成人過動症其實並非發展障礙？
高達9成的成人過動症可能是誤診？
過動、衝動與注意力不集中就代表罹患過動症？
難分難解的遺傳因素與環境因素究竟該從何判明？
全球成人過動症的確診人數逐年增加，
過度診斷與過度用藥的疑慮浮上檯面，
過動症究竟是其來有據的障礙或製造出來的幻象？
除了藥物療法，我們還可以尋求哪些支援？
以歐美最新研究結果與依戀理論為論據，
日本精神科名醫岡田尊司在依戀障礙的基礎上
首度深入闡明過動症的全貌，
針對過動症引發的各種現象提出質疑與反思，
將為你解開當前社會對成人過動症的迷思！
人類的心靈既複雜又精細，當我們面對過動症卻只將焦點放在藥物治療、一味開立處方藥，而未能盡力理解患者的背景與困境，某種程度來說，或許反而抑制了患者的個人特質，忽略了其他可能性。
在探究過動症的歷史與現況、定義與基準、診斷與治療之際，逐漸放寬的診斷基準、「疑似過動症」的狀態、藥廠巧妙的銷售策略，以及引發症狀的成長環境等，都是不能無視的背景因素。
本書中將解析遺傳與環境共同構築的過動症發病機制，並帶領讀者了解正確掌握診斷品質與內容的關鍵、相關檢查的種類及藥物之外的療法，提供別具參考價值的專業見解。
1960年生於香川縣，進入東京大學文學部哲學系就讀後，對學術象牙塔產生了質疑，故改而投身醫學。自京都大學醫學系畢業後，於京都大學醫學研究所的精神醫學教室從事研究工作，並曾於京都醫療少年院、京都府立洛南醫院服務。2013年於大阪府枚方市創立岡田診所，矢志為面對各種生命困境的人們提供親切諮商、打造「安全基地」。
著作等身，已出版中文作品有《依戀障礙》、《孤獨的冷漠》、《人際過敏症》、《父親這種病》、《母親這種病》、《怪癖心理學》等。
劉淳
兼職日文譯者。東吳大學日文系、東海大學日文所畢業。曾旅居北海道及京都，喜愛日本四季分明的美。
聯絡信箱：wishowever@gmail.com
前言
第一章 寬鬆的診斷基準
過動症一直都被認為是主要出現在孩童身上的障礙，直到一九九○年代中期發現了許多兒童期沒發現的成人過動症，診斷基準才漸漸放寬。時至今日，全球各地不論年齡和性別，被診斷為過動症的患者都急速增加，然而，有不少到筆者的診所尋求第二意見的患者，其實都有被誤診的可能性。
第二章 「成人過動症」並非發展障礙？
「成人過動症」的診斷與藥物療法的正當性，建立在其必須是由兒童期開始連續發生的症狀，但許多研究相繼指出，這項前提可能並不正確。世界各地進行的大規模長期研究都有強力證據指出，成人過動症與兒童過動症並不相同，可能不屬於發展障礙，而是由其他問題引起。
第三章 處處充滿矛盾的「過動症」
目前定義為過動症的症候群，其實是非常多樣的「集合體」，其中並沒有任何一個決定性的特徵可供診斷，且學會定義的最新診斷基準也並未規定一定要做具體的檢查，因此實際診斷過動症的根據，是本人或監護人、教師提供的症狀與經過。此外實際檢查後，發現被診斷為過動症的人當中，有三分之一會發揮出高於平均的能力。
第四章 症狀診斷的危險性
許多種類的障礙都會造成與過動症類似的狀態，這些「疑似過動症」的問題其實比真正的過動症更為嚴重。區分兩者的重要關鍵，不是有無注意力缺失或過動傾向，而是這些傾向的嚴重程度。此外，所謂「注意力缺失」也涵蓋各種類型，例如無法一直維持注意力、無法在繁雜資訊中專注於重要目標，或是無法順利切換專注的目標等等，每一種類型的原因與治療方法都不相同。
第五章 過度依賴藥物治療的真相
美國四到十七歲的孩童有百分之六、以色列則有百分之八‧ 五正在服用過動症藥物，其背景來自藥廠以巧妙的手法串連醫師、研究者、教師與學校諮商中心所推行的銷售策略。在日本，只要有治療藥物問世的消息，中小學生就會自行前往醫院要求開立處方。然而，這些藥物的藥效難以確定，甚至還有影響成長、生殖功能的副作用與藥物依賴、濫用的疑慮。
第六章 被推翻的定論
在先天性因素較強的發展障礙中，自閉症被認為幾乎百分之百來自遺傳的先天性疾病，然而，英國與羅馬尼亞發表了一份長時間追蹤孤兒與養子的研究，對自閉症的認知造成極大的衝擊。這份報告指出，長時間沒有特定養育者照顧的兒童，即使沒有遺傳因素，也會發生與自閉症極為相似的「疑似自閉症」。這份追蹤調查在持續追蹤這些孤兒與養子後，發現他們也發生了過動症與疑似過動症。
第七章 逐漸明朗的發病機制
不論是過動症還是疑似過動症，環境因素對發病與惡化的影響都不容忽視。即使具有風險基因，但只要成長環境良好，有些人就不會發病或惡化；相對地，有些案例即便沒有遺傳基因，仍因成長環境引發符合過動症診斷基準的症狀。本章將根據最新的研究結果，解析遺傳與環境共同構築的過動症發病機制。
第八章 造成痛苦的真正原因
目前，精神醫療界的「主角」正日漸交替。過去思覺失調等精神疾病因患者人數眾多且難以 治癒而佔據精神醫療的中心，然而，以往只是「配角」、症狀較輕微的憂鬱、焦慮障礙，近年來患者人數卻大幅增加。同時，有些處於灰色地帶的疾病則難以辨別是否屬於身心症等壓力疾病或發展障礙，更難以治療，令許多患者苦惱不已。究竟是什麼原因造成了這樣的狀況？
第九章 恢復與預防
本章將解說診斷與治療的注意事項，包括正確掌握診斷品質與內容的關鍵、檢查的種類、如何判斷難以辨別的狀態，以及提供藥物之外的治療方法等。同時盡量以具體的方式記載預防方法，提供當事人、監護人、教師與醫師運用。
結語
第一章 寬鬆的診斷基準
不斷增加的「發展障礙」
不論哪個年齡層，被診斷為發展障礙的案例都在急速增加，這已經成為全世界的趨勢。
發展障礙是一種統稱，其中包括了各式各樣的症狀，除了本書主要說明的過動症之外，還有自閉症類群障礙（ASD）、智能障礙、學習障礙（LD）等等。過動症的特徵為過動、衝動、注意力不集中；自閉症類群障礙則為社會性與相互溝通障礙、過度反應及過度執著；智能障礙是全面性的智力偏低，學習障礙則是只有一部分學習能力較弱。此外，還有些發展障礙僅有運動能力、語言或會話能力偏弱。
如前所述，這些皆屬於腦部發展障礙，其中不少都是合併發生兩種以上的障礙。其中遺傳因素較強烈，以過動症來說，有七至八成被認為源自遺傳，而母親在孕期喝酒、抽菸或生產時有突發狀況也會造成影響。
在發展障礙中，近來增加最多的是過動症與自閉症類群障礙，其中又以過動症案例的增加最為顯著。
首先來看看增加的比例。其實日本很少有針對發展障礙的全國性調查，因此很難正確掌握盛行率（患有該障礙的人數比例）的變化。
而查詢美國定期進行的全國健康面談調查（NHIS），發現三歲到十七歲兒少患有過動症的比率，在一九九七年為百分之五．五，到了二○一二年則達百分之九．五，亦即將近一成的兒少被診斷為過動症。其中又以十二歲至十七歲的青少年增加比率為高，十五年內幾乎升高到兩倍之多。換算成年增加比率，等於每年都以數個百分比的比例持續增加，但學習障礙等疾病的盛行率卻幾乎沒有變化。
長大成人後仍無法停藥
在一九九○年代中期之前，過動症一直被認為是主要出現在孩童身上的障礙。儘管部分患者在長大後仍有症狀，但多半會在成長過程中逐漸改善（過動症狀較易改善，注意力不集中的症狀則較容易持續）。
二戰前，醫界就知道促進多巴胺等神經傳導物質運作的中樞神經興奮劑可有效改善孩童的過動與注意力不集中，自一九六○年代開始，藥效較平穩、副作用與依賴性較小的派醋甲酯（藥名：利他能）成為主流用藥，且多用於十二歲以下的兒童，成年前便應停藥。
用藥僅限於兒童主要有兩個理由：其一，大腦未完全發育前藥效較高，再者，若在患者進入青年期後仍持續給予中樞神經興奮劑，可能造成藥物依賴或濫用。
全世界最早施行過動症藥物療法的美國，在一九九○年代後，開立派醋甲酯藥劑的數量急速增加，光在一九九四年這一年間，便開立了超過兩億顆派醋甲酯處方藥，佔全世界使用量的八成以上，服用處方藥的兒童人數則超過兩百萬人，成年後仍無法停藥的人數也大幅增加。許多案例在停藥後症狀便惡化，出現注意力不集中、焦躁不安、憂鬱或有氣無力等症狀。
但當時能被診斷為過動症的只有兒童，成人後就不能再使用中樞神經興奮劑，因此這些案例多以憂鬱等症狀為依據，持續開立藥物。在臨床醫師之間，也有愈來愈多意見認為成年人也應進行過動症的診斷。
在臨床醫界要求下，過動症的診斷基準修正了。按照一九九四年刊行的美國精神醫學學會的新版診斷基準《精神疾病診斷準則手冊（DSM－IV）》，只要患者在滿七歲前有過動症狀，且當前的狀況符合診斷基準，即便已成年也一樣能診斷為患有過動症。
放寬診斷基準與擴大藥物療法範圍是一體兩面。開立藥物的對象年齡大幅放寬後，派醋甲酯的處方量便持續增加，光在一九九○年代便達到六倍以上。
當時，針對成人的憂鬱症也會開立派醋甲酯，用於緩解情緒與振奮精神，但藥物依賴與濫用的問題卻逐漸引發關注，最終造成了社會問題。為了解決這項問題，藥廠開發了派醋甲酯的緩釋劑型（藥效較和緩的製劑），美國於二○○○年核可此一藥劑，日本則在二○○七年底開始販賣，藥名為專思達。專思達改善了過動症用藥的安全性，同時有效預防產生依賴性，上市後，過動症藥物的使用量便急速增加。
緩釋劑型原本只用於未滿十八歲的過動症患者，但兒童終究會長大成人，在日本，滿十八歲後依然無法停用專思達的案例並不少見。
在此之前，臨床醫師原本就面臨著無法持續開立藥物的困境，在聽取這些意見後，日本於二○一一年也針對未滿十八歲前便開始使用處方藥的患者，核准醫師在其滿十八歲後繼續開立藥劑。
急速增加的「成人過動症」
隨著社會大眾愈來愈關注發展障礙，醫界也開始思考，是否有不少發展障礙的案例在兒童時期未被注意，直到成年後才首次發現。與過動症相較，自閉症類群障礙的診斷其實更困難、更不易發現，但由於過動症與注意力缺失這種易察覺的症狀有關，因此才引起大眾的注意，也讓自閉症連帶被認定為應積極治療的發展障礙。
然而，有不少個案在開始治療成人過動症後，才發現缺少診斷所需的七歲前的紀錄與記憶，無法明確證實七歲前確實有症狀。其中，得不到家人協助的案例更容易發生這種情況。此外，也有許多人在滿七歲前並無異常，之後才出現症狀，甚至愈來愈嚴重。
因此，美國精神醫學學會於二○一三年公布的新版診斷基準《精神疾病診斷準則手冊（DSM－5）》，規定只要確認十二歲之前開始出現症狀，就可以診斷為過動症。將上限放寬到十二歲，個案便能清楚記得當時的狀況，即可憑本人的陳述診斷為過動症。與此同時，「成人過動症」的概念逐漸普及於一般大眾之間，許多為「不擅長整理」、「常犯粗心失誤」、「注意力不集中」所苦的人，便被診斷為過動症患者，開始服用處方藥。
而日本也被這股風潮影響，在二○一三年開放對十八歲後被診斷為成人過動症的患者開立專思達。
日本的精神醫學學會比美國更加慎重，但當時則選擇跟隨美國的腳步開放使用處方藥，剛開始還有人提出質疑，然而一旦成了既定事實，也就逐漸變得理所當然。之後，關於過動症藥物療法的論文也大多抱持著樂觀的看法，到了這一步，可說藥物已經成為了治療過動症的第一選擇。
當時，一般人也開始認識過動症這種疾病，導致自行前往精神科或身心科要求診斷或開立藥物的成人急劇增加，連帶使得開立處方藥給成人的情形更為普遍，取得處方藥的患者年齡也隨之上升。
六十多歲的過動症患者
六十四歲的U先生就診時，主訴老是想起難過的事，做什麼都無法集中精神，十分痛苦，而且總是有氣無力並感到疲倦。他表示自己苦於慢性憂鬱，在之前就診的醫療機構被診斷同時患有過動症、雙極性情感疾患（躁鬱症）及焦慮症。
除了抗憂鬱藥物SSRI（選擇性血清素回收抑制劑），醫師同時開立了過動症用藥專思達給U先生服用，但他感覺不到專思達的藥效，在服用約八個月後便自行停藥。
U先生自述以前記憶力極佳，小學時雖然上課都在發呆，但學業表現還是不錯，國中以後認真聽課，成績更是名列前茅。他的個性我行我素，幾乎沒有朋友，儘管會和主動接近的同儕來往，但總是不經意說出得罪人的話，因此沒有一段友誼能持續。一想起這些事，他便覺得自己實在很丟臉，因而陷入低潮。
大學畢業後，U先生進入電視台工作，這個業界比起常識更重視工作成果，對他而言，這樣的環境反而得心應手。他擔任導播一職，漸漸嶄露頭角，頗受青睞，唯我獨尊的氣質也被視為天才與領導者的象徵。
另一方面，U先生自三十多歲起憂鬱的症狀便日漸嚴重，甚至有尋短的念頭，令他十分恐懼。雖然有許多名流好友，過著看似奢華的生活，但他在內心深處總是懷抱著自我厭惡與自卑感，沒有半個可以真心信任的朋友。
U先生也從來不曾依靠過父母。母親滿口大道理，U先生從未認為她是自己的母親，光是聽到她的聲音便會感到煩躁，見到面更會覺得不舒服，他因此很少回老家。
U先生一直以來都活得非常痛苦，卻又不想依賴別人，也不想就醫。到了五十歲後，他甚至無法出門，才終於接受診療，開始服用抗憂鬱藥物。雖然症狀稍微減輕，但距離完全恢復仍十分遙遠，慢性疲勞與有氣無力的情形並未改善，也依然被過去的痛苦記憶束縛。
六十歲退休後，他的生活仍是委靡不振。某一天，他在電視上看到介紹發展障礙的節目，開始認為自己從小感覺到的不協調和與人相處帶來的痛苦可能都是由此而來，於是在網路上搜尋專業診所，預約掛號。
經過簡單的問診與檢查後，醫師判斷U先生有發展障礙，開立了SSRI與專思達讓他服用，在持續就診的過程中，又另外開立了幾種藥物給他。就診後，U先生的憂鬱症狀稍有好轉，但卻只是曇花一現，接著便出現了更加痛苦的憂鬱症狀。被不愉快的記憶折磨，無法集中精神做任何事，這樣的狀況絲毫沒有改善。
U先生就是在這樣的狀態下來到我的診所。
聽了他的陳述，我對於六十多歲的人竟然會被開立過動症用藥感到相當驚訝，因此詢問U先生之前的醫師是針對什麼症狀開立這種藥物，U先生歪著頭反問我：「不是發展障礙嗎？」
我向他說明這種藥物是用來改善注意力不集中與過動症狀，並再次確認他之前是否為了改善這些症狀而就診，他回答「最難受的症狀是有氣無力和無法擺脫過去的痛苦回憶，但確實也有注意力不集中的情形」。
我想前一位主治醫師應該是聽了U先生小學時的事，才將他診斷為過動症，開立了改善注意力缺失與過動症狀的藥劑。
然而，兒時疑似過動症的症狀，與六十多歲的他現在的狀態之間，發生了十分重要的變化──那就是這三十年來，他都患有伴隨嚴重憂鬱症狀的躁鬱症，經常因創傷性的記憶而感到痛苦。
而且，U先生主訴的並不是注意力缺失等過動症症狀，而是「有氣無力」和「無法擺脫過去的痛苦記憶」。
在過動症的診斷基準中，有一項除外項目，即「其症狀（中略）無法用其他精神疾病（例如情感性疾患、焦慮症、解離症、人格障礙、物質中毒、戒斷症候群）合理解釋」。
之前提過，情感性疾患與焦慮症也很容易出現注意力不集中、無法安靜等過動症的特徵症狀；解離症則會伴隨記憶或意識喪失，因此會有發呆或衝動行事等表現，可能會與過動症混淆；人格障礙是因性格偏差造成生活上的困難，其中邊緣性人格障礙（反覆企圖自殘或自殺，情緒不穩）與反社會人格障礙都有前額葉功能低下的情況，多伴隨著衝動與注意力缺失的症狀；物質中毒指的是受到藥物或酒精的影響；戒斷症候群則是戒除藥物或酒精後產生的不適症狀。以上每一種情形都會造成過動、衝動與注意力不集中。
這些乍看很像過動症、仔細調查後卻發現是其他原因造成的症狀，稱為疑似過動症，然而光靠篩檢測試並無法辨別過動症與其他病症，容易導致過度診斷。
U先生的症狀不是其他精神疾病造成而是源自過動症，這樣的判斷難道就能引導出比較合理的解釋？
另一個更大的疑問是，即使U先生真的有發展障礙，也不見得就是過動症。有發展障礙臨床醫學經驗的專家一眼便可看出，比起過動症，U先生主訴的症狀更符合自閉症類群障礙的特徵，其中最近似的是智力與語言能力優秀，但協調性與溝通能力有問題的亞斯伯格症。在U先生的自述中，記憶力極佳，不用讀書就能名列前茅，但人際關係不佳且對此漠不關心，發言與行動唯我獨尊、惹人不悅等，都是典型的亞斯伯格症特徵。事實上，在U先生的發展測驗中，代表語言智能指標的語言智商得分比使用手眼處理問題的操作智商高出約二十分──語言理解優異，但處理速度較慢，正是亞斯伯格症的典型傾向。
自閉症類群障礙又稱為廣泛性發展障礙，除了欠缺社會性之外，一般還會伴隨認知、運動、感覺等大範圍的障礙。若被診斷為廣泛性發展障礙，雖然應該優先遵從這項診斷，但基於下面的因素，目前這類案例也可能被診斷為過動症。
自閉症類群障礙的案例多有過動與注意力不足等問題，兒童又以過動較為明顯，因此有不少案例小時候被診斷為過動症，進入青春期後過動症狀消失，社會性或溝通問題反而變得明顯，才重新診斷為自閉症。
二○一三年發布的《精神疾病診斷準則手冊（DSM－5）》中，至少在美國已經修改診斷基準，已確診自閉症者仍可診斷為過動症。如此一來，即便之後才發現患者其實是自閉症，醫師也毋須再為誤診而自我辯護。
不過，此一診斷基準的修正，只代表自閉症患者亦可被診斷為過動症，也就是同一位患者可被診斷出同時患有自閉症與過動症，而不代表醫師可以忽略患者的自閉症。若患者還是症狀不明確的兒童就算了，但U先生畢竟是年長的成人，忽略他的自閉症而僅診斷為過動症，就和無視患者的過敏症狀，只診斷出鼻炎或結膜炎一樣荒謬。
之所以開放自閉症患者可被診斷為過動症，其中一個理由是自閉症患者約有三成出現過動症狀，診斷開放後，這些患者才能服用過動症用藥。
這項診斷基準的變更伴隨著許多反對與質疑的聲浪。實際上，與單純的過動症案例相比，自閉症與過動症同時出現時，患者的藥效並不理想，這是因為自閉症患者多有感覺過敏的症狀，而中樞神經興奮劑可能會使此類症狀惡化。此外，目前這樣的用藥僅有以兒童為對象的短時間、小規模臨床實驗，長期服用的風險仍在未知數，更何況是用在初老期成年人──且還是同時罹患自閉症與過動症的患者──身上，根本可以說是一種不確定的「實驗」。
在並未進行輔助診斷的詳細檢查時便貿然開立處方藥，這實在是非常令人擔憂的狀況。
