精神病院裡的歷史學家：我經歷的瘋狂歲月，以及時代如何安置我們的瘋狂

推薦序一
走出精神病院的歷史學家
吳佳璇
（精神科醫師、作家）
 
    倘若您無意間點進倫敦大學瑪麗王后學院歷史系官網，瀏覽了芭芭拉·泰勒教授個人網頁的學經歷簡介，八成會把著作一覽表的個人新作《精神病院裡的歷史學家》(The Last Asylum)，當成學術專書。可當網頁再度置頂，您的視線定格在畫面右側初老白種女性充滿故事的雙眼，就會忍不住再點進《精神病院裡的歷史學家》，發現它根本不是研究論文集結，是泰勒教授自述年輕時因酗酒、自殘住進精神病院，歷經十年瘋狂歲月的蛻變故事。
    作者的歷史之眼，使她下筆不同於其他精神疾病康復者，除了詳述三進三出，前後住了八個月的芙萊恩醫院（Friern Hospital, 1851-1993）院史，泰勒還爬梳二十世紀下半葉英國精神醫療制度改革始末，作為故事背景。一九五○年生於加拿大，七一年移居倫敦專攻女性主義史，泰勒一度前途看好，卻因身心不堪負荷出狀況。八○年代的倫敦，左翼知識分子圈風行精神分析，時年三十二的泰勒不免俗，找上約莫大她十歲，留著佛洛伊德式鬍鬚的男性分析師V。只不過，精神分析非但不是特效藥，且隨著一周五次深度分析而起，竟是排山倒海的不安與焦慮，泰勒以酒排解，越陷越深，終至日常生活崩毀，不得不借助精神醫療，由門診、住院、到日間中心與中途宿舍，從機構內教病友識字的庇護性工作，到獲得不定期邀稿、大學聘書，乃至於穩定的親密關係，泰勒的狀況進進退退，一路磕磕碰碰，終於來到中止精神科回診及用藥，並結束二十一年半精神分析療程，且其身心狀態，猶能長期維持在足以應付當代生活的程度。
    於是，泰勒以分析療程中留下的數十本筆記為綱，開始回顧從瘋狂蛻變的漫漫長路。她感謝精神分析師，願意「對他人敞開心靈以助其復原」，不離不棄地守護，使徘徊於瘋狂世界尋找根源的她不至於迷失。對於上世紀末精神醫療革命浪潮下，已預定關閉的精神病院與日間中心，泰勒亦充滿感激，即便飽受抨擊以至聲名狼藉，其間氤氳的舊時代緩慢氛圍，其實有助於工作人員與病患，甚或病患間「搏感情」，凝聚成有支持力道的穩定人際關係，成為安全的所在。
    而今，芙萊恩醫院之類的大型精神病院已歇業近四分之一世紀，英國的精神衛生服務，進入了高揭獨立自主、醫療選擇與風險管理三面大旗，以社區為基礎「後精神病院時代」。各種社區治療與復健計畫，文案無一不令人怦然心動，作者卻憂心，倘若她當年的困難發生在今日，這些骨子裡強調SOP(去個別化)與績效導向的方案，能否讓她得到真正需要的幫助？
    闔上書封，身為精神科醫師的我也不禁自問，倘若泰勒走進台灣任何一個診間，我們的精神醫療體系，乃至於整個社會，是否也有足夠的資源，幫助她走出生命幽谷，重新感受生命的喜悅？
    要回答這個問題，首先得全面盤點台灣公私部門相關資源及網絡。既便台灣仍存有大型精神療養院，按健保規範，已不可能收治類似泰勒的患者長達八個月。再者，為控制費用，短期內亦看不出主事者打算效法英國健保NHS，推出心理治療普及計畫(Improving Access to Psychological Therapies)……看來，泰勒若生於台灣，雖不至於自生自滅，也得自求多福。
    儘管各國困境不盡相同，抱持著守護病患初衷的精神衛生工作人員，總是靜靜存在著，作家賴香吟就遇到了一位精神科醫師，「執著地想在他的專業裡留住人文精神的根，這是他的驕傲，但這可能也是他的謙卑，他的良心，他如此耗費，承受治療室的苦楚，然後露出那友善而思索的微笑，祝福坐在他對面那張椅子裡的人，能夠走出生命的苦境——這是一個人，初始，我總不相信這是真的，世界太粗暴，心太青脆，人人不過固守位置為己運轉而已，素昧平生，何必理解與祝福？」最後，這位醫師雖「未必在藥物或是所謂的心理治療這個步驟上治癒了我，而是以他的存在，漸次說服了我。」
 

 
推薦序二
去機構化與疾病人生
陳嘉新
（國立陽明大學科技與社會研究所助理教授）
 
        在進入學界之前，我當過十年的精神科醫師，待過醫學中心、區域醫院與療養院，參與過急性病房、慢性病房與日間留院的服務，提供藥物治療也做過長期的心理治療，因此我對於台灣現有的精神治療模式有些基本了解。我在這個領域浸淫日深，多少養出一種歷史感，也就是感覺到個體在體制中的位置與處遇，往往受到長久的歷史趨勢所調節。這個趨勢的決定因素很多，關係也很複雜，因此局中人往往難以清楚描繪，需要跳出框架，考慮歷史縱深，才可能釐清前因後果，至於判斷優劣，那就更難了。近數十年的精神藥物革命如是，去機構化運動也是如此。
        在這個意義上，歷史學家作為精神病患，是否有較大的可能性得以成為這樣的洞見之人呢? 這就是本書留給讀者去評斷的部分了。醫學史家羅伊．波特(Roy Porter)曾經鼓吹過「由下方書寫的醫學史」(Doing medical history from below)，也就是由病人視野出發的歷史，對比於以醫師觀點或者醫療機構觀點出發的「上方觀點」。以上下來比擬醫病兩端，是著眼於兩方不同的社會權威，倒不表示由兩端描寫的歷史有上下之分，毋寧是精神醫療諸多面向的不同呈現，如此而已。
在本書中，作者以自己生病的歷程為經，以接受的各式治療模式為緯，交織出一幅揉合制度變遷與個人體驗的紀錄。其中呈現的主體經驗，是醫師或者醫療機構端難以描繪的。本書分成三部，第一部描寫的是個人發展背景與接受精神分析的過程，持續多年的精神分析也成為這趟人生旅程的重要成分。第二部則集中描繪她居住的芙萊恩精神療養院的生活實況與機構演進。這類慢性精神病院逐一關門所呈現的去機構化風潮，成為了作者個人進出各式社區復健機構（如日間照護機構或中途宿舍）的背景條件。第三部則是個人逐漸恢復社會生活的改善歷程，也是作者終於可以獨立生活於醫療體系乃至於精神分析的結局。本書中，我們可以讀出作者對於精神病院逐一消亡的保留態度。雖然精神分析師在她恢復過程中似乎扮演了主要的角色，敘事也以這些分析內容作為軸線發展，但是精神病院在分析治療難以繼續時所負擔的承接功能，卻有無法磨滅的重要性。兩者可以視為是整體治療系統的互補元素。尤其是精神病院可以居住較長時間的特性，讓居住的患者得以依照自己的步調恢復精神功能，更使其有別於以臨床問題解決或危機處理為導向的急性精神病房。
讀者需要注意的是，台灣的狀況與書中描寫的英國狀況並不相同。首先，依照衛生福利部的公開資訊來看，民國九十三年到一○四年之間，急性精神病床由五八六八床增加到七四○八床（增加了二六％），但慢性精神病床則是一一六六四床到一三八一○床（增加了十八％）。而台灣同時期的人口增長程度是三點七%（民國九十三年一月全台約二二六一萬人，一○四年一月約二三四五萬人），慢性精神病患的身心殘障者人數，也在過去十五年增加一倍（民國九十年為六○四五三人，一○四年為一二四四二○人）。另外，以門診治療為主的精神科診所，在民國九十九年到一○四年之間，也由三四九所增加到四六一所，增加了三二％。簡言之，以過去十數年的機構設置變化來看，精神失能者的數量與社區治療需求都增加，而病床數還沒有呈現去機構化應有的減少趨勢。其次，儘管台灣的精神分析從業人員已經成立學會，獲得國際認可，但目前還是相當小眾的治療模式。第三，社區復健機構（包括日間留院與中途宿舍）的數量、分布、服務內容，台英兩地的差距也很大。這些差異都提醒讀者不能以此為標準，論斷台灣本地的目前狀況。但是本書提到的某些事情，是一樣值得思考的。例如：擺脫依賴等治療理念，是否被過分強調而成為僵化的原則?對於精神疾病風險的考量，在哪些情況下有可能阻礙了精神治療的人性關懷?精神治療相關經費應該如何分配資源才是恰當，而這個恰當與否本身又受到何種判準決定?
        這些問題跟作者自己在書中敘述的個人成長創傷一樣，都沒有簡單容易的解答。但是困難的問題往往是救贖的開始，希望本書也能夠在感性的震撼之外，也給予讀者知性的反思。

 
推薦序三
如果在今天，一名精神病患⋯⋯
彭仁郁
（中央研究院民族學研究所副研究員
法國分析空間學會臨床精神分析師
台灣臨床心理學會會員）
 
一九七○年代末的芭芭拉・泰勒，是英美歷史學界一枚甫升起的耀眼新星，亦是活躍於左翼女性主義學圈的運動份子。繼博士論文獲重要學術大獎後，她出版的第一本專書——《夏娃與新耶路撒冷：十九世紀的社會主義與女性主義》——佳評如潮，助她順利取得第一份教職。然而，突發的精神症狀嚴重干擾了學者的日常，人生勝利組的腳本至此戛然而止。一九八一年，泰勒博士展開了長達二十一年的精神分析，期間三度入住芙萊恩精神病院重症病房，並成為不同日間照護中心、中途宿舍的使用者。
就在泰勒博士未能重返生活軌道之前，這幢於十九世紀中葉落成時堪稱歐洲規模最大、軟硬體最進步，以致院名幾已等同於精神疾病的芙萊恩醫院，終究抵擋不住一九八○年代掀起的社區精神醫療改革浪潮，保守派政府財務樽節政策，院方虐待病患醜聞，以及反精神醫學運動的多重夾擊，正式於一九九三年關門大吉。不久，芙萊恩轉賣給建商，搖身變為資產階級和上層藝文圈炙手可熱的莊園式復古豪宅區。
值此，泰勒博士的心靈療癒個人史，不可避免地與英國大型精神醫療機構的沒落史交互嵌織。《精神病院裡的歷史學家》（原書名直譯《最後的精神病院：我們那個時代的瘋狂回憶錄》），是她結束精神分析「地獄」（作者用詞）旅程、重返人間後，將研究者視角與病者主體經驗交疊而成就的動人作品。
一個如伏流般貫穿全書的提問：如果作者晚二十年發病，在容許不限期安置的精神療養機構不復存在的今天，會發生什麼事？提問之下或許隱含了一名前精神病患對於當年狂亂的自己在現行精神醫療體制中究竟會變得更好或更壞的憂慮。但在個人境遇的揣想之外，它更是一個社會集體層次的質問：令療養院遁入歷史的體制變革，是否真正能為精神病患提供更適切的治療和照護？
儘管作為長期精神照護機構的受益者，作者未嘗遮掩機構中確實存在令人膽顫的暴力和不當對待，不僅由醫護人員施加於病患，亦存在病患之間。但作者筆下的精神病院面貌幽微而多重，相形之下，傅柯式或高夫曼式，將精神病院斥為污名化瘋狂、箝制自由、剝奪人性尊嚴的全控機構的控訴，顯得過於簡化。溢出常軌的瘋狂確實可能蘊藏豐沛創意，但我們不應因此或忘，瘋狂嘗試釋放的受苦靈魂，仍舊困在難以言詮的磨難中。
社區精神醫療改革運動讓精障者回歸社區生活的立意良善，但真正的改革不會在大型療養院關門後自動發生。按人口分布設置適當數量和規模的社區精神照護中心，聘任足夠數量、訓練充分的專業人員，建立使醫、護、心理、社工、職能等專業並肩合作的團隊工作模式，輔以健全的居家訪視制度，對社區居民進行認識精神疾病的衛教工作，讓精障者取回公民權、參與社區生活，進行去精障汙名化的公民意識教育等工作，無一可缺漏。
依據本書作者針對專業工作者、病友和精障權益促進團體參與者的訪談結果，所謂的社區精神醫療改革最終淪為國家健保當局削減開支的手段，去機構化之後的公立社區醫療體制嚴重缺乏專業人力，只能大幅仰賴藥物和計量的績效管理制度來維繫。至於提供完善全人治療體系的民間住宅型照護機構，唯有富豪階級才可能消費得起。
筆者較熟悉的法國，約略跟英國同步展開精神醫療的去機構化或「分區化」（sectorisation）。精神科醫師與解殖革命家弗朗茲・法農一九五○年代在法國受訓時所承襲的機構心理治療，以及各種具高度實驗性質的社會療法，將機構整體的關係動力視為促使療癒發生的關鍵，病患不僅參與自身治療方針的擬定，更參與機構集體生活的決策。這種超越症狀看見存在主體的做法，對於僅僅把精神病患封鎖在喪失行為能力者或社會潛在風險標籤下的思維來說，勢必是耗時費力又不可思議的。然而，隨著外在政治局勢、經濟景況和社會想像的變動，機構心理治療和實驗計畫在一九八○年代後逐漸消失。繼之而來的，是精神分析在法國精神醫療臨床現場逐漸勢微。最直接的效應，展現在精神科醫師和臨床心理師訓練取向的轉變上。一九九零年代前法國大部分精神科醫師或多或少接受精神分析取向訓練或薰陶；不過十年光景，大腦神經生物化學和基因病源論述迅速躍升為顯學（更正確地說，是奪回二次大戰前的主導地位），精神分析課程和療法亦逐步被偏重行為認知模式矯正、或新制約回饋訓練的短期心理治療所取代。
英、法的例子揭示了精神醫療從來不是可自外於社會、政治、經濟多角權力結構運作的封閉體系。理想上奠基於客觀中立知識體系的專業思維，實際上必須不斷地與社會主流價值體系協商。在此過程中，專業服務對象的利益，與專業機構自身發展、存續的利益之間，不見得總能取得雙贏。當講究效率、績效、競爭力、個人主義，推崇特定成功典範的經濟自由主義邏輯——很可能是當代新瘋狂型態的根源——掌控了精神醫療體制的決策階層，必然影響了學術研究及實務場域的取向選擇和資源分配。可料想的是，被期待（或想像）能在短期內令症狀消失的藥物控制或心理干預模式，較易獲得掌政者青睞，甚或被賦予更可信的科學基礎。
儘管所有初級精神醫學教科書都敘明精神疾病病源學基礎同時包括生物－心理－社會三向度，泰勒博士在本書中針對英國近三十年來精神醫療變革的觀察，卻是生理因病源論的逐漸獨大。如此，對藥物的過度依賴，甚至是電擊治療的強勢回歸，只能是必然的附隨現象。倘若在精神分析、動力取向或所謂「深度」心理治療極為興盛的西歐尚且如此，在精神疾病診斷標準化和精神病理學上緊緊追隨美國主流精神醫學步伐的台灣精神醫療體制，又會是何種景況？這可能必須等待台灣版的精神醫療主體經驗實錄，才能獲得解答。
本書貢獻最大之處，並不在於從宏觀社會歷史架構，縝密地回顧精神醫療機構興衰，及心理病理學典範與治療取向的競逐，但它包含了二個難能可貴、值得推薦的特點。其一是作者從分析者（analysand）的主體觀點，部分再現了精神分析診療現場。穿插書中的分析療程片段（行話叫vignettes），相當忠實地呈現了作者投入分析治療後所觸發的慾望波瀾，失落生命記憶的喚回，暴烈的移情關係，與分析詮釋所帶來的伴隨巨大痛苦的理解。當被封塵多年的家庭創傷記憶，未曾獲得命名的糾結情緒和游移念頭浮上意識時，她的外顯症狀加重了。在此情況下，全天候的照護成為必需。作者的親身經驗說明了精神分析治療與精神醫療機構並不互斥，而可以相輔相成。其二，書中對於病友之間關係張力與情誼的深刻描繪，在精神醫療相關著作中實屬罕見。病友間相互扶持對於心理療癒的正面影響，是精神醫療制度設計不可忽視的一環。
如此裸裎的自我書寫，即使混合著學術思考和文獻研究，仍可能激起習於筆調論理、不希望作者過多自我揭露的部份讀者的厭斥感。因此，出版這部摻揉回憶錄、民族誌、精神醫療社會史，且內容充滿強烈自傳色彩的著作，對於原出版社而言無疑是大膽的嘗試。儘管文類混雜，作者深厚的書寫功力，讓多重敘事軸線巧妙交錯而彼此呼應，也讓作品讀來宛如精神分析小說。這樣的文類，其實十分接近許多已成為精神分析經典的個案研究論著（如佛洛伊德經典案例）。惟此處，分析者自己進入了分析師（analyst）慣於占據、或被賦予的知識主體位置；這無非正是精神分析的最終目的。為此故，從分析地獄歸來的作者，可能比分析師更有能力對精神醫療機構和精神分析制度提出中肯的批判。在此意義上，本書可以說為敘事心理學、心理傳記、精神醫療史、精神分析案例研究等類別的學術著作，開創了一種新的書寫範例。
進化了的資本主義個人化工具管理邏輯思維，已如PM2.5 和各種隱形的毒性化學物質，成為當代人生活中渾然不覺的「正常」背景。傳統家庭主義所鼓吹的道德觀，也讓許多受創主體用自身的症狀承擔著隱匿家庭秘密的任務。當許多敏於真相而受苦的靈魂，發出「社會的本質不適合我生存」的呼喊時，給予她／他們精神疾病診斷，並將問題歸諸大腦神經生化或基因病變，或許是一種看起來最便利的選擇。然而，一個社會對待瘋狂的方式，恰好反映了它如何看待人和人性。我們所處的當代社會，究竟願意付出多少集體資源，理解精神症狀的根源，聆聽經過潛意識或無意識加工的心理症狀所攜帶的訊息，協助病者重返人間？這應該是泰勒博士這本著作留給讀者思考的核心問題。

 
導讀
 
精神醫學與自我
王文基
（國立陽明大學科技與社會研究所副教授）
 
《精神病院裡的歷史學家》是一部回憶錄，也是一本歷史著作。作者芭芭拉‧泰勒在一九八○年代至一九九○年代初期間罹患精神疾病，多次進出包括芙萊恩醫院在內的精神療養機構，並長期接受精神分析治療。她在書中記下罹病十多年間心理狀態的轉變，與分析師的互動，以及透過精神分析所挖掘並重塑出的家庭羅曼史。作為研究十八、十九世紀女權與啟蒙的歷史學家，泰勒在呈現個人體驗之餘，也細數西方精神機構發展史，並剖析當下精神治療體系的現狀與侷限。許多交織著童年經驗、個人史與治療經驗的回憶錄的內容常著重於挖掘個人苦痛，揭露各類加害者的面目。相較之下，作為歷史學家，或許再加上長期接受精神分析的經驗，作者可以較為抽離、平和的態度審視自己心智狀態與行為上的改變，以及其生命歷程與醫療制度轉變之間千絲萬縷的聯繫。
 
近年來國內外出版界刊行許多與精神疾病相關的書籍，顯示社會大眾對此議題的關注與興趣。許多著作引介最新精神醫學新知，協助病患找回自我；其他或透過痛苦的親身經驗或寫實的報導凸顯精神疾病的不可捉摸、人類心智的複雜（如《24個比利》），或強調精神疾病盛行與精神醫學及藥廠間的關連性（如《救救正常人》，《精神病大流行》，《我的憂傷不是病》等）。在此同時，讀者也藉由越來越多精神疾病的病人誌（如《我發瘋的那段日子》，《他想要月亮》等），理解與同情這些不為常人所知的個人世界。
 
即便放在病人誌這個文類中，《精神病院裡的歷史學家》一書也有其較為特殊之處。導讀篇幅有限，以下僅舉出幾點個人觀察，與讀者分享。
 
首先，作者接受二十一年的精神分析，最後找回自我一事，值得一談。佛洛伊德的精神分析雖然在今日的醫界或科學界備受批評，常被認為其理論及療效沒有根據，然而在二十世紀中葉，直到一九七○、八○年代，乃至今日，在若干西方社會仍影響深遠。如書中所言，二次世界大戰以後的數十年間，英國成為精神分析發展的重鎮之一，精神分析也成為精神與神經疾病治療的選項。其次，從一九二○年代開始，精神分析理論在國際上逐漸受到重視。特別是在作者回憶錄著墨甚多的一九七○、八○年代，精神分析成為西方人文社會領域的重要學說，與各類當代思潮緊密相連。在此時代氛圍下，從事左派女性主義研究的作者選擇接受精神分析顯得十分自然。不過正統的精神分析療程耗時甚久，收費也高，作者能做此選擇也因其出身於較為優渥的家庭。在此同時，對分析者與分析師而言，精神分析運作的邏輯是透過經營、拿捏一段分析關係，揭顯並重新體驗分析者與他人的關係，以重新認識自我，找回與自我相處的方式。為期二十一年的療程需要相當時間、資源、心力、情感與智力的投入，在在說明精神分析並非尋常的治療方式，需要特殊社會文化條件與物質基礎的支持。然而在此同時，作者為了認識自我，找回自我付出甚多，也值得我們這些旁觀者思考。
 
本書另一個較為獨特之處，在於作者對精神療養機構的正面評價。如書中所言，過去兩百年間社會各界對於精神療養機構的評價差異甚大。十九世紀前半葉，西方無論是醫界或社會大眾對設置精神療養院一片樂觀，希望透過優美環境，合理的院內生活規劃，乃至恩威並濟的醫病關係，得以導正病患失序的心智。然而自十九世紀後半葉開始，療養機構的療效不彰；隨著收容人數大增，住院時間拉長，精神疾病逐漸被認為是不治之症，與患者退化的體質有關。直到二十世紀，精神醫學在療法上雖偶有進展，但由於成效並不特別顯著，再加上各類機構常出現管理問題，社會各界對常淪為監禁機構的精神病院印象皆不甚佳。一九七○、八○年代正值「反精神醫學運動」風起雲湧之際，精神醫師與精神療養機構備受批評，這類機構也因諸多因素陸續關閉。根據作者在出院二十多年之後的回想，芙萊恩醫院雖存在精神病院常見的管理問題，但其提供的環境，以及院內病患的相互支持，使得精神病患生活無法自理時仍有棲身之地。就此點而言，芙萊恩醫院與精神分析，成為作者得以復原的重要支柱。文中作者以「石砌母親」（stone mother）一詞指稱芙萊恩醫院，這作法雖然顯示她對該機構高度的信賴與深厚的個人情感，但同時這情感也具有特殊的時代精神。如作者在後記中所稱，一九七○年代開始的精神治療的「去機構化」立意良善，希望透過社區與家庭的力量讓病患儘速回歸社會；然而在配套措施準備並不充分，以及隨後精神治療網絡市場化的情況之下，許多病患成為人球，流轉於各類支持機構、醫護人員及家庭之間。
 
最後，作者目前任教於倫敦瑪麗王后大學，研究主題之一為「主體性」（subjectivity）的歷史；我們也可從「自我」與精神醫療體系的關係更深入的理解這本書的內容。學者如米歇爾·傅柯（Michel Foucault），尼古拉斯‧羅斯（Nikolas Rose）指出，每種心理學，精神醫學理論，或者精神醫療體系背後，都預設一種特定形式的自我或主體。近數十年來的精神醫學史研究顯示，十九世紀前半葉西歐開始大規模興建精神療養院的動機，除了為維護社會秩序外，一部分主要來自對啟蒙時期對人性可不斷改進的樂觀期待；換言之，透過環境的正面影響，可喚起瘋狂自我的殘存理性，回復其失序的心智。而十九世紀後半葉至二十世紀初之間精神疾病普遍被視為體質退化的結果時，自我面對個人、家庭與國族的變質，所能做者極為有限。對佛洛伊德而言，自我經常受制於無意識趨力與社會文化壓力，然而透過精神分析的洞見，或許能夠將起因於精神與神經疾病無以名狀的痛苦轉變為尋常、可以面對的不適。而對精神分析中的客體關係（object relations theory）理論而言，自我的形成多與童年時期與客體及環境的互動相關。作者長期接受客體理論式的精神分析，這或許也導致她在書中反覆強調友誼，社會聯繫的重要性，以及病友的支持，「持續性的醫護關係」，乃至作為避風港的精神病院對精神病患所具有的價值。而在作者的筆下，如今搭配精神藥物學的社區醫療模式，雖然表面上看似尊重個人選擇，強調每個人應該獨立自主，但其實背後運作邏輯是自由主義市場經濟。在這個作者所謂「超級市場式公共服務模式」中，個人其實對於服用的藥物，療法等並沒有太多的選擇。
 
上述這些例子說明，心理學、精神醫學與精神治療的理論與作法並不單純與治療疾病相關，它們也勾勒出不同形貌的自我，與他人、環境及社會互動的不同方法，乃至存在的不同可能性。這多少也說明無論在國外或國內的精神醫學界中存在相當多元的療法，理論上也各有不同；在所謂現代醫療系統之外，各式民俗或另類療法也十分盛行。這事實不僅精神疾病治療體系所具有的複雜社會文化乃至倫理學意涵，甚至也促使我們可以更深刻的思考自我、疾病與知識之間的關係。

 
內文摘錄
1.前言
王妃公園莊園是我的瘋人院、我的杜鵑窩。一九八０年代末，我在那裡渡過將近八個月的時間。這座莊園是芙萊恩醫院的轉世投胎，銷售資料對此諱莫如深；然而即便當年，芙萊恩醫院便以自己的方式獨領風騷。我在一九八八年七月首次入住，這裡一度是英國規模最大、最先進的精神病機構：位於密德薩克斯郡的考尼哈奇窮人精神病院（Pauper Lunatic Asylum at Colney Hatch），大家叫它「考尼哈奇」，直到二十世紀中葉才改名芙萊恩。在英國，幾乎每一家老精神病院都被點名關閉，芙萊恩也不例外。入院幾天後，我的朋友歷史學家拉斐爾˙山繆來醫院看我。他在龐大而死氣沉沉的病房區東張西望，毫不掩飾著迷之情，然後抱住我說，「親愛的芭芭拉！妳真幸運！作為歷史學家而置身於維多利亞時代僅剩的幾家偉大機構之一！」他的話讓我又氣又好笑，不過這幾句話就此埋進我的心底──這本書就是成果。
我一直很不快樂。二十一歲那年，我從加拿大跑到倫敦，以為可以就此把痛苦留在過去。然而陰霾與我隨行，並且在我二十好幾的時候出現可怕的轉折。我變得極度焦慮，無法入睡，備受各種奇怪的生理症狀困擾。一九八一年，我三十一歲，有一段期間徹底崩潰，因此決定尋求協助。當時許多朋友在做心理治療，我也跟著有樣學樣。我在一九八二年開始看精神分析師，三年內，我失去正常生活的一切表象，再過三年，我就進了芙萊恩。我在精神醫療體系前前後後待了將近四年，包括住院和門診時間。在芙萊恩住院期間，我失去了我的房子，後來只好寄宿精神病中途宿舍（psychiatric hostel）。不過那時候，我的世界圍繞著這場疾病縮成一團，我以為自己會是一輩子的瘋子。
幸虧我的命運並非如此。但是假如真的好不了該怎麼辦？我接下來的生命會有什麼際遇？
這本書的誕生，有一部分就是為了追尋這個問題的答案。我生病那幾年，適逢精神醫療體系大革命，整個西方世界莫不像潑水似地，把精神病患從老精神病院倒進各個「社區」。我在一九九二年正式出院，芙萊恩隔年歇業，到了世紀末，幾乎所有精神病院都凋零殆盡。我親身經歷了精神病院時代的式微。我當時似懂非懂，只是偶爾為自己的未來感到非常惶恐。但是這種種變化（只要我有所察覺），無非讓我更自暴自棄罷了。反正我已經沒救，這間醫院、那家日間中心，或者沒有醫院也沒有日間中心──對我而言又有什麼差別？
然而跟許多同樣經歷這段過渡期的人不同；我手上握有另一項資源。在精神機構接受治療期間，我自始至終還另外去看精神分析師，一星期五次。這是一段崎嶇的治療關係；我們在一九九０年夏天遭遇危機，幸而事後證明，這次危機恰恰是一次轉機。慢慢地，我在吵吵鬧鬧以及無數次退步中，逐漸脫離了我棲居已久的地獄。一九九三年，我獲得倫敦大學聘用；一九九０年代末，我找到我的另一半與一個家庭，過起我夢寐以求的生活，迄今不變。
本書是我瘋狂歲月的故事，以二十世紀末精神病院制度之死的故事為背景。這本書是對精神疾病的歷史沉思：主要是針對我自己的疾病，但也包括過去、現在、未來數百萬名精神病患的疾病。精神醫療改革引發了高度爭議；有些人盛讚這些改革是取代機構式治療的一大進步，另一些人則將改革斥為戴著精神醫學現代化面具的成本削減方案。本書無意為雙方歧見進行仲裁（儘管書裡陳述了許多意見）。我不是精神醫學領域的歷史學家，況且，我關心的事情與此截然不同。精神病院時代的興起，見證了精神醫學界至今仍然顯而易見的理念衝突。這項衝突大致反映出精神醫學在心理學模式與生物醫學模式之間的對立，可由「遠」對「近」、「互動」對「被動」、「主體」對「客體」等語彙中看出端倪。治療者必須多貼近瘋狂才能有效地治療瘋狂？一種模式顯示醫師隔著專業鴻溝為患者提供服務，而在另一種模式中，患者與醫療師形成治療性的夥伴關係，彼此相依，甚至在治療過程中纏進了醫療師自己的精神狀態。「對他人敞開心靈以助其復原」，卓越的犯罪心理治療師關恩˙阿謝德醫師（Dr. Gwen Adshead）曾經如是形容這種方法。精神病院的沒落改變了衝突的內涵，卻未削減衝突力道，餘波仍持續在整個精神醫療體系中盪漾。本書探究這項衝突，並非為了化解它，而是為了顯示這項衝突在過去與現在對精神疾病及其治療的理解上，扮演了多麼重要的角色。
所以說本書是一部史書──紀錄我自己與其他許多人的歷史。這也是一本關於把往事轉化為歷史的著作。往事從未真正過去，總以超出我們理解的方式存在我們身上。我們有時甚至不覺得那是往事，反而像是生命本身，一切彷彿天經地義，現在和過去一樣，永遠不變。對許多人來說，把往事當成往事、讓過去真正成為歷史，是一件非常困難的事。其中涉及了挖掘出我們已經遺忘或者從未真正認清的生活層面（尤其是早年生活），唯一的徵兆，或許是偶爾出現的心靈或身體的抽痛、擾人的夢境、莫名其妙的血液流動……這是隱藏在記憶之下，那些曾經發生、差一點發生或者我們幻想發生過的事情造成的後遺症。自我的根源藏得很深。在我的案例中，為了探索根源，我必須成為自身生命的歷史學家，必須歷經奇特且費力的長期精神分析；本書也記載了這段故事。
在此，我要對詞彙下個註解。有關瘋狂的詞彙充滿爭議。精神錯亂（lunacy）──長期以來的正式符碼──許多年前便退了流行，如今人們多半覺得「瘋子」是非常傷人的字眼，因此偏好使用「精神疾病」這個語彙。然而瘋狂是疾病嗎？大多數精神科醫師認為如此，並且將病因歸結於大腦化學失衡。這一點尚未出現令人信服的證據，但並不妨礙它成為醫學界的正統理論。當然，「疾病」的指涉範圍不限於生理病痛。我在書中也常常說自己病了（或瘋了）。不適（ill-being）也許能更妥貼地描述我的狀況，不過我選擇使用精神疾病、精神障礙（mental disorder）等標準用語，不是因為我贊同這些詞彙背後對瘋狂所隱含的生物醫學觀點，而是這是當代精神醫學界對瘋狂的專業術語，而本書寫的是當今世界的實際情況，不是我心裡的理想境界。然而和其他委婉說詞一樣，「精神疾病」傳達的意義跟它所取代的詞彙已逐漸趨於一致。奇怪的是，最尋常的精神障礙──焦慮、強迫症、較輕微的憂鬱症──卻很少形容為精神疾病。
所以我在這裡談論「精神病」或「瘋狂」，也在不同時候說自己是「神經病」，或者想要「抓狂」。精神分析的基本前提之一是，我們所有人（據稱神智正常但偶爾瘋狂的每一個人）生命最初的幾個月，都在人格底層埋下了瘋狂的元素。大多數人制得住這個瘋狂因子，甚至懂得偶爾運用，不過有些人應付不來，於是後來就「發瘋」了。這不代表他們比較古怪、錯亂，或當下流行的任何貶義詞。對絕大多數精神病患來說，疾病是偶發的經驗，並非他們的固定身分。（更不用說不同時期、不同文化對瘋狂的各種不同定義：現代的單親媽媽雙性戀流行歌手，一世紀前肯定會被關進精神病院。）
即便在我最瘋狂的時期，病況也是時好時壞，直到我找出病根，與問題達成和解。如今我的瘋狂程度──跟大家沒什麼兩樣──恰足以用來應付現代生活。但是今天的我，是歷經了瘋狂蛻變而成的：不是從瘋狂中「痊癒」（這意味著恢復原本的健康狀態），而是走入瘋狂、找到瘋狂的根源。小時候，我偶爾試圖表達不快樂，但總被人說我誇大其辭。我是個壞脾氣、愛吵鬧、經常無中生有的小女孩，所以我確信旁人對我的指控正確無誤。我並沒有真的感受到我的感受；我的現實感有誤；我不是我自以為的那個可憐兮兮、擔驚受怕的小孩。我的瘋狂便在這裡扎下了根：我其實比我所知的更不快樂，而我花了許多年和許多力氣，才終於消除隨著不快樂而來的內疚與困惑。在這本書裡，我竭盡所能避免「誇大其辭」，我想，結果是一篇磨平了許多銳角的平淡敘述。不過有些事情恐怕只有詩人才有辦法表情達意，而撰寫（和閱讀）這本書不該是一場耐力的考驗。
精神疾病極其普遍，不過我需要想像自己與眾不同，理由容後陳述。有一段時間我告訴自己，我的瘋狂是異乎尋常而且很特別的。這個幻覺在我進入芙萊恩之後消失無蹤。進入精神醫療體系的這些年教會我許多事情，也讓我萌生許多問題。離開醫療體系時，我將這些問題推到腦海深處，但是它們不斷在我心底騷動，再加上朋友拉斐爾要我以歷史的角度思考我所置身的老精神病院，所以我從一開始就知道這本書必將觸碰精神病院的關閉問題。我沒有這段歷史的背景知識，因此花了一年多時間研究文獻和相關資料。不過最深刻的洞察，來自於接受我訪問的對象。我跟從前在芙萊恩工作的護士及醫生有過幾番長談，包括負責照顧我的護士與精神科醫生。我也訪問了一名前病患，還試圖找更多病友詳談，但是沒有成功。
芙萊恩收容的病患當中，有許多人被判定無法應付社區生活，因此必須在醫院關閉之際為他們找到新的歸宿。附有全職人員的團體之家便是為這些病患設立的，有些團體之家至今仍然存在。我前往其中兩家，跟答應受訪的病患面敘。在第一站，我跟一名女病患簡短會談，她堅稱從沒聽過芙萊恩，只是急著請我吃洋芋片。她熱情而活潑，我收下洋芋片，然後告辭離去。抵達第二站的時候，原本答應受訪的病患臨時改變了心意。我離開這個地方，心裡很不舒服。我有將近四年時間跟罹患嚴重精神障礙的人們為伍，我以為這讓我有權利和途徑去跟他們聊聊芙萊恩記憶。我發現自己錯了，於是放棄了這條路。我確實訪問了其他精神病院的前任居民，不過這些人都是積極參與醫療使用者權益運動（service-user movement）的活躍人士，很習慣暢談自身經驗。他們的談話內容既令人動容又發人深省。大多數人很高興精神病院關門大吉，但是當我請他們評估當前局勢，卻眾口一致地裁定：「糟糕透頂。」我聽到許多關於照顧不周、用藥過度、高壓強迫和漠視基本人權的故事。「我們不用『社區照護』這個詞，」有人對我說，「或許可以稱做社區無感或高壓……」這本書並非精神醫療體系的研究報告，但是隨著跟負責提供醫療和接受醫療的人們接觸，我無可避免產生了強烈觀感並且作出結論。假如我是個陷入嚴重情緒崩潰的年輕女子，此刻的我會有什麼際遇？我在撰寫本書期間，數度向自己發出這樣的叩問。本書的結尾對後精神病院時代的精神醫療服務現狀進行全面審視，並且設法為這個問題的解答找到開端。
 
2.精神病院
我入院芙萊恩的時候，又醉又病，還有自殺傾向，完全失去身為歷史學家的每一分理性。我的生活向內崩解；對我而言，外在的一切全都無關緊要，更別提我自作自受掉進的這個破爛地方。但是戒酒之後，我的心情開朗起來，等到拉斐爾來看我的時候（大概是入院一週或更久以後），我對周遭已產生足夠的好奇心讓我開口發問。「那麼，這裡究竟是什麼地方？」「芭芭拉，親愛的！這裡是考尼哈奇啊！妳難道不曉得這個地方？妳肯定讀過它、寫過它的！」拉斐爾的浮誇是出了名的，即便如此，他的興奮仍然感染了我。五年後，一九九三年初春，當我聽說芙萊恩要辦一場回顧歷史的告別展時，回憶湧上了心頭。我偕同我的朋友約翰參觀展覽，花了幾小時細細端詳建築藍圖、病患名冊，以及有關工藝作坊、夏季園遊會和芙萊恩足球隊等等的相片。約翰也和拉斐爾一樣深深著迷。「多麼了不起的地方！多麼精彩的故事！妳哪天說不定會把它寫下來！」這個想法似乎不切實際，但是話說回來──我記起拉斐爾一直催促我寫下芙萊恩的故事，他始終相信我能撐過這一切（「妳太堅強了，絕不會倒下，芭芭拉」）──我仔細想想，凡事皆有可能。「嗯，再看看吧。」
 
許多人見過芙萊恩醫院的內部而不自知。這裡是低成本電影的經典瘋人院場景，巨大而破落的病房散發陰森森的氛圍，令人毛骨悚然，打算在這裡取景的攝影師和電影公司多到大排長龍。保留至今的小部分建築，忠實反映出瘋狂的哥德式內部景觀。這座醫院最著名的特徵──一道綿延逾三分之一英里、長度為歐洲之冠的走廊──會讓最大膽的人不寒而慄。除了偶爾出現一個躑躅徘迴、喃喃自語又比手劃腳的身影，這道無止盡的長廊──拱型的天花板，骯髒的牆面映著從一道道窄窗射進來的斑駁光影──多半空蕩蕩的，堪稱絕望的最佳寫照。第一次穿越長廊來病房探望我的朋友，無不睜大雙眼目瞪口呆。
考尼哈奇創建之初，是全歐洲規模最大的精神病院（一九三七年才更名為芙萊恩）。它在一八五一年萬國博覽會期間盛大開幕，不是那種陰森恐怖的瘋人院，而是精神醫學開明進步的樣本（至少最初構想上如此）。優美的院區和精緻的門面──義大利風格的絢麗鐘樓、砲塔、古樸的隅石和飾條──在在顯示上流品味，專為安撫與療癒遊蕩的心靈而設計。一般瘋人院因為用鎖鍊和鞭子「管理」收容人而聲名狼藉。但是這所新的精神病院不同，它採取典型的維多利亞作風，以工作取代管束。考尼哈奇和絕大多數偉大的十九世紀精神病院一樣，是個自給自足的社會。一百六十五英畝的院地上，擁有大型農場、果園、花園、畜欄、煤氣廠、水廠、洗衣房、烘焙室，以及生產各種用品的作坊，產品從刷子、床架到各式各樣的衣服鞋子，應有盡有。院內絕大部分食物以及（十九世紀結束以前）所有衣物，都是病患在院區裡就地生產的。就連病人晚餐喝的啤酒，都在精神病院的酒窖裡釀造（直到好管閒事的倫敦郡議會委員小組在一八九一年不顧反對聲浪，下令禁止精神病院釀造啤酒為止）。
如此克勤克儉、自力更生──尤其在舉辦萬國博覽會的年代──使得考尼哈奇榮膺維多利亞時期的機構典範。許多來倫敦逛博覽會的遊客，特意北上芙萊恩巴內特區參觀精神病院，驚嘆它的規模和壯觀，並且頷首嘉許好幾百名精神病患在田地上和作坊裡祥和工作的景象。遊客願意的話，幾年後還能參加「瘋人舞會」（光是一八六八年一年就開了十五次舞會，此外還舉辦了魔燈展覽、音樂會、演講和話劇），或是風靡一時的夏季園遊會。病患在各項活動中展現的行為模範，給到訪遊客留下深刻印象，包括一八六九年夏季園遊會的一名訪客：
那天是今年最熱的幾天之一。院旁草坪豎起幾頂棚子，隨意賣起了啤酒、菸草、茶、咖啡和其他點心，價格公道。有支樂隊替戲法表演、雜技、木偶秀、追吻遊戲和其他活動伴奏……在場的除了病患及服務人員之外，還有精心打扮、讓許多病患看得兩眼發直的地方官員及其女伴。另外，倫敦警視廳的員警也蒞臨現場，數百位病患親友也選擇趁此熱門慶典來探親……院內一千兩百名女病患當中，有超過五百名獲准參與活動；八百名男病患中，則有三百名到場……他們無疑是精挑細選後的菁英，一起來湊湊熱鬧……他們似乎極其享受對外部世界的匆匆一瞥，我壓根無法相信他們絕大多數人迫切需要跟社會徹底隔離。午後，兩名病患顯然受熱氣影響，需要被帶走。院方切實完成行動，絲毫未對當下的歡樂氣氛造成任何影響。
（我在一九八九年七月參加了芙萊恩的夏季園遊會。會上沒有啤酒，也沒有木偶秀，但是其餘一切大致維持一百二十年前的原貌。）
一切顯得如此浪漫美好，以至於不只一位十九世紀觀察家相信考尼哈奇的環境足堪楷模，不論發瘋或沒發瘋的人都適合居住。唯一需要考慮的是，病人住在這樣快樂與健康的環境，說不定永遠不想離開。
而短短數十年間，考尼哈奇迅速沉淪，竟至成為疏失和悲慘的代名詞。我研究療養院的歷史，驚訝它竟能撐過那麼長的時間。也許我們應該把它保存下來，見證公立精神病院在「社區照護」革命之前的頹敗──許多人無疑是這麼看的。然而實際情況卻更加複雜。芙萊恩的歷史體現了西方精神醫學的一個階段，這個階段乘著高漲的改革樂觀思潮而起，然後逐漸陷入泥淖，直到被反機構、反福利主義的浪頭完全淹沒。芙萊恩及其他精神病院的消失是否象徵精神醫療改革的一大勝利，此刻尚無定論。歷史還沒作出判決，然而比起精神病院改革先鋒希望我們相信的，最後的結論──至少在某些層面而言──很可能對老式精神病院更為有利。
 
精神病院是維多利亞時代的產物。十九世紀中期以前，精神病患多半跟家人同住。至於舉目無親或者家人不願或不肯照顧的精神病患，則混跡在叫化子、遊民和其他社會邊緣人當中四處流浪。宗教慈善團體提供些許照顧，但是成效有限，而且往往亂無章法。著名的伯利恆醫院（Bethlem Hospital，其暱稱「Bedlam」已成瘋人院的同義詞）從十四世紀起開始救濟精神病患，並且在一六七六年搬到倫敦摩菲區的一棟新大樓──這是英國第一家專門收容精神病患的專業機構。伯利恆一直是英國唯一的公立精神病療養院，直到十八世紀中葉，倫敦及其他都會區中心才出現幾家由慈善資金贊助的瘋人院。家境貧困的瘋子偶爾可以住進這類機構，但是他們更常流落到地方感化院或鋃鐺入獄。
英國也有民營瘋人院，不過為數不多。直到十七世紀末，由於人口成長加上社區與親屬關係日益薄弱，私人精神療養院才開始蓬勃發展。富裕階級的精神病患若無法得到家人照顧，就被安置到這些機構，越來越多窮困階級的瘋子也是如此，他們的費用則由地方行政單位買單。到了十八世紀中葉，留置精神病患成了一門利潤豐厚的生意，許多創業家紛紛投入其中。然而，即便在「瘋子生意」最鼎盛的時期，住院病患人數依然很低，大多數私人機構只能收容不到半打的病患。就維多利亞時代的標準來看，當時少數幾家公立精神病院的規模很小，頂多只能容納兩百到三百名病患。其他西方國家的狀況殊無二致；唯一例外是十七世紀創立了多家大型精神病療養院的法國。喬治王朝時代，英國的私人瘋人院數量高於其他國家，但是即便如此，在一八００年，全國只有大約兩千名病患被安置在專門的精神病機構中。
到了十九世紀，情況徹底改觀。一八０七年，下議院針對英國的精神病狀況展開調查，建議設置郡立的精神病院，以濟貧稅為經費來源。一八四五年，精神病院的設立轉為強制命令。瘋人院法案的實施，旨在規範收容精神病患的各式機構。幾十年內，公立精神病院在全國大小鄉鎮郊區如雨後春筍般興起，到了世紀末以前，總共有超過十萬名精神病患者住進英國的精神病院。
精神病患的「大禁閉」（Great Confinement）──這是米歇爾˙傅柯（Michel Foucault）發出的著名譴責──得到醫學觀點的強力背書。精神病醫生堅決主張有必要隔離精神失常的病人。政府向狠不下心把親人關進精神病院的家庭保證：他們的親人只會被禁錮在管理完善且有益健康的環境、受到專業醫療人員的照顧；唯有如此，病患才有康復的一線希望。居家照顧永遠無法比擬專業的療養院治療。某些精神病院擁護者甚至更進一步認定家庭是最不適合留置瘋子的地方，「因為家中環境經常存在刺激癲狂發作的條件」。畢竟，如同反精神醫學的精神科醫生連恩（R.D. Laing）在一世紀後主張的，瘋子的家庭往往就是把他逼瘋的根源。
但是籌建新精神病院，最強而有力的理由來自於它們預備取代的對象。某些建於維多利亞時代以前的瘋人院還算體面（尤其是專門收容有錢病患的機構），但是業界整體情況慘不忍睹。負責設立新精神病院的醫界人士──例如一八三０到四０年代最重要的精神醫學改革家約翰˙康納利（John Conolly）──對於不久之前的恐怖環境記憶猶新：
陰森森的大宅裡，手腳每天都被皮帶或鍊條綑綁……情況很糟，無一例外。病人孤立無援，只能任由向來嚴厲、偶爾殘酷、有時甚至凶狠的男男女女擺布……冰冷的房間、乾草鋪的床、粗陋的疏食、簡直無法蔽體的衣服和被褥、陰暗的光線、有害的空氣、疾病與痛苦、疏於治療──凡此種種，全都司空見慣……。
自一七七四年起，所有瘋人院都必須申請執照列管，但是政府執法不力，毆打、鞭笞、甚至讓病人挨餓的消息時有所聞。然而輿論不為所動。喬治時期的英國人多半不把精神病患視為受苦的同胞，而是當成惡魔、怪物和野獸──正如倫敦某位精神病醫生給他們貼的「瘋狗或餓狼」標籤。瘋子是次等人類，存有的大秩序（great chain of being）中沒有他們容身的餘地。然而，他們可以提供極佳娛樂：在大半個十八世紀裡，伯利恆醫院是熱門觀光景點，遊客只花幾枚銅板就可以到處閒逛，直瞪瞪地注視被鏈在牆上或關在臭牢房裡的生物，看他們語無倫次、一絲不掛。伯利恆後來成了邪惡象徵，代表瘋人院制度改革前的弊病。不過，伯利恆的作風與「治療」方法，包括戴手銬腳鐐、束縛在床上、穿約束衣、放血、催吐和冰療（療養院維持冰冷溫度，因為據說低溫具有鎮定效果），是十八世紀的普遍現象。沒有人正視這種作法造成的劇烈痛苦，因為絕大多數醫學權威相信瘋子的感覺遲鈍，可以忍受生理上的不適：「一般而言，所有瘋子都能以令人意想不到的輕鬆態度忍受飢餓、寒冷，以及……肢體上的種種不便。」
然而，並非每個人都抱持這種態度；十八世紀中葉開始出現改變的跡象。開明的醫生認為精神障礙是腦部疾病，不是惡魔附身或獸性發作的表徵。小說家和詩人刻劃因悲傷、相思病和其他情感創傷而導致精神錯亂的情節，讓人感動落淚。瘋狂逐漸被賦予人性：瘋子並非畜生，而是值得救贖的生病靈魂。伯利恆在一七七０年停止遊客參觀。接下來十年間，喬治三世國王幾次精神病發作，為他博得不少同情。不過最重要的改變，要屬一套新治療法的發展。這套被稱作「道德治療」（moral treatment）的方法在十八世紀結束以前，對各個精神病收容機構產生了深遠影響。
道德治療是個統稱，凡是不以假定性的生物病因作為治療目標、而是側重於精神病患的心智與情緒的療法，都包含在內。道德療法的最低標準，是要求療養院不得以「機械束縛」（鐐銬、鍊條等等）或體罰來管理被收容人。至於較高級別的版本，則意味拋棄精神科醫生廣泛使用的那些無效、且往往殘酷的「醫治」方法，改採心理治療，並且善用療養院環境與醫病關係作為治療手段。一七九五年，一位名叫菲利浦˙皮内（Phiipe Pinel）的法國醫生被任命為巴黎薩爾佩特里埃（Salpêtrière）精神病院的主治醫師。他創立了以私人關係和臨床觀察為基礎的道德治療制度，與病患進行「反覆且深入的體己對話」，同時留下詳盡的對話紀錄16。病態的想法和情緒（「心靈的秘密」）會被挖掘出來，可能的話，還會受到溫和的挑戰17。他們拋棄放血與淨化之類的治療，轉而在精神病院管理人與病患之間培養強烈的情感交流。他們認為心理治療是一個近距離的過程，自詡為治療師的人必須投入很深的情感。「要讓精神病患真正獲益，」皮內的學生艾斯基羅（Jean-Étienne Esquirol）表示，「你必須愛他，並且全心全意對待他。」
 
        精神病院的最後幾十年，是一段非常艱辛的歲月。社區照護革命在一九六０年代尾聲全速前進：病房區紛紛關閉，以前的住院病人如今只能憑「社區服務」發落，然而大多數地區的社區服務若非尚未成熟，就是還在空中樓閣的階段。遊民人數於是激增。到了一九七０年代末期，精神病院的住院人數銳減三分之二：這是十分驚人的下降率，尤其（正如西方精神醫學最嚴厲的批評家──彼得˙塞吉威克當時指出的）當人數降低，是「靠創造出所謂的『社區照護機構』。這些機構在真實世界中並不存在，念及於此，它們對住院及出院政策的影響，實在是一件非同凡響的事。」反對黨議員宣稱社區照護是「一大災難」。這項評語隨後得到英國精神衛生政策領袖伊蓮˙墨菲女爵（Baroness Elaine Murphy）背書；她把一九六二年到一九九０年之間的社區照護報告，定名為「災難的年代」。
        隨著關院時間一點一滴逼近，一個有政府經費作後盾的研究團隊進駐芙萊恩，調查醫院關閉對遷院的病患會造成什麼衝擊。研究人員追蹤病患進入團體之家後的進展，為期五年，然後報告他們在團體之家的生活，結論大部分是正面的。然而，受研究的對象事先經過挑選，其他許多病患──通常更重度障礙，所以更難找到安頓之處──仍然留在醫院；有些人甚至在芙萊恩關閉的前一天晚上還住在院中。在此同時，關院更重要的長遠效應是，在五年的追蹤調查中，超過三分之一的遷院病患必須重新入院。替代的住院預備嚴重不足，在醫院式微時期入院的重症病患面臨了日益加劇的資源危機。「新長期留院」（new long stay）病患（這是封給他們的彆扭稱號）當中，許多人不符合入住新社區機構的條件。當芙萊恩的大門關閉，他們將會面臨什麼樣的遭遇？
        一九八九年，我有機會成為「新長期留院」的病患，至少，當我第三度進入芙萊恩並且住院將近六個月的時候，我確實是那樣看待自己的。我在芙萊恩的住院期間──一九八八年七月的兩星期，然後是一九八九年五至六月間的四星期，以及最後在一九八九年六月到十一月的六個月──正好是醫院準備關閉的時期，關院的跡象隨處可見。許多護士離職，由流動人員替補。跟我的病舍隔著階梯相對的病房區前一年遭大火焚毀，如今空無一人（透過房門上的舷窗，焦黑的遺蹟仍然清晰可見）。走廊封鎖，診療室關閉，古老的蘋果園為雜草淹沒。戶外的陶窯倒了，尚未修復；我當年留在那裡等著燒製的小陶罐也都丟了。
        我和同病房區的許多病友一樣，為了關院迫在眉睫而焦慮不已。當芙萊恩不復存在，我將何去何從？我會遭遇什麼命運？「我好害怕醫院關閉。」我有一天對幾個病友說。「它必須關閉，非關不可，」一個帶著濃重蘇格蘭口音、名叫賽門的大個子告訴我，「惡魔躲在這裡，藏匿在地窖中。他們想趕走他，但是他不肯離開。他在底下弄出來的聲響，妳難道都沒聽見？」