~從蒙昧無知到引領進步~
一部外科手術權威所寫下
蠻幹硬闖、駭人聽聞卻又披荊斬棘的外科手術史。
大膽而引人注目。史耐德記述了外科領域的「工匠、奇人和孤獨天才」，讓他的文章生動活潑、見多識廣，優秀又有趣。
― The Wall Street Journal
本書是一部宏觀的外科手術史，由大衛•史耐德醫師撰寫，內容從古希臘醫生對人體的危險猜測說起，一路寫到改變世界的20世紀植入物革命。再加上自己接受醫學訓練的過程，以及與病患之間難忘的回憶，讓這本書更加引人入勝。
本書描述了外科手術領域最具活力的關鍵人物，講述他們如何找出致病細菌、找出器官被感染和產生癌變的原因，發現了抗生素並創造乾淨無菌的環境，而能透過手術強力介入人們生活，最終造成外科手術的興起，使手術從原本只在危急狀況下救命，轉變成非急需施行的常規手術，也讓植入物的革命變成可能。如今每年有極度乾淨與無菌的環境，才使植入物的革命成為可能，導致如今在全世界每年有將近數百萬的植入物被用在人體上。
當今市面上有很多手術百科全書與外科醫師傳記，卻少有將這段艱辛歷史呈現出來的整體敘事，為我們解釋「我們究竟是如何走到現在」。本書提供西方科學史的脈絡，又兼顧大時代背景，更進一步在當今手術器材、醫療保險、手術技術仍在持續改革和變化之際，探討「下一步將會是什麼」的問題，引領讀者一起前瞻人類醫學的未來。
看了這本書，很有感的是，科學領域的突破，通常不是來自於領域中訓練有素的專家，而是不迷信過往權威的人。他們充滿好奇心、想像力，追根究底一心想要追求真相和成果。甚至有時候是苦於資源不足而產生的靈感，反而創造出一片藍海呢！
——急診女醫師其實
整形外科醫生史耐德在《手術的發明》一書中寫道，1800年代末期，外科醫生做了非常不可思議的事，他們不再只是對處於極端狀況下或瀕死之人做手術，而是進行了非急需施行的手術。作為外科醫生，史耐德以成功置換肩部關節聞名，在本書最後章節中，他將討論轉向所謂的植入物革命，將外來物植入人體內，不但激發工程師、生物學家和外科醫生的想像力，也迎來人類史上最重要的轉變。
--Jerome Groopman―The New Yorker
大膽而引人注目。史耐德對外科領域的「工匠、奇人和孤獨天才」之著迷，讓他的文章生動、活潑、見多識廣，既優秀又有趣。
― The Wall Street Journal
縱觀外科手術史，史耐德描述了外科史上的英雄們以及他們的獨特成就，並穿插自己修復病患身體的精闢經驗。他為人類將外來物放入體內的大膽慶賀，反思了當前面臨的成本與道德問題，期許我們與他一起踏上植入物未來的迷人旅程。
-- Helen Bynum PhD, author of Spitting Blood: The History of Tuberculosis
本書進行了全面研究，並做出精妙的講述，散發出智慧和熱情。對於每個對醫學史和醫學未來感興趣的人來說，這本書都是必不可少的讀物。
-- Frank Huyler, author of The Blood of Strangers: Stories from Emergency Medicine
《手術的發明》是一次從手術室講起的環球歷史之旅。透過一系列豐富多彩、離奇、有時令人反胃的故事，史耐德揭示了手術史中人性化、混亂的一面，如何促成我們今天看到的進步。這是一本最令人振奮的醫學著作。
-- Michael Paul Mason, author of Head Cases: Stories of Brain Injury and Its Aftermath
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大衛．史耐德 醫學博士 DAVID SCHNEIDER, MD
史耐德醫學博士是全世界最受歡迎的肩關節和肘關節置換外科醫生。曾為《新英格蘭醫學雜誌》等醫學期刊撰稿，同時也是外科史講師和地區廣播和電視節目的常客。他住在科羅拉多州的博爾德。
黃馨弘
畢業於國防醫學院醫學系。除醫學工作外，也積極進行翻譯與科普寫作，著作散見泛科學、Inside等科技媒體。對開源文化也深深著迷，期待能陸續將精彩的著作推廣到中文世界來。近期譯作：《大腦的悖論：一個神經心理學家眼中的老化大腦》《大腦百科：神經科學最高水平之作，以前所未見的精密圖解漫遊大腦》《人體解剖全書》。
導 讀 從蒙昧無知到引領進步的外科手術史 皮國立
推薦文 宏觀的歷史，精彩的故事 蘇上豪
作者序
前言
自希波克拉底時代到十五世紀，醫學都沒什麼變化。儘管西方世界正從千百年來的沉睡中甦醒，但此時「看醫生」仍然沒有太多意義，即使是找到最聰明的醫師，也有極大的風險。
第01章 困境
一九四○年代的尼爾醫師生活在抗生素尚未被發明的時代，面對肩關節嚴重骨骼或脫臼的患者，唯一能做的就是移除肱骨頭部，但也終將導致殘疾。尼爾醫師厭倦見到患者的悲傷以及自己的無能為力，開始大規模搜尋相關病例與紀錄，最終提出創新的治療方案關節置換術。
第02章 紙張、先知和印刷機
知識的繼承在醫學發展上扮演極為重要的角色，直到古騰堡創新之後，圖書生產機械化大大開啟了傳播新思想的能力。一五四三年，人類史上兩本最偉大的著作出版：其中一本就是由二十九歲卻敢於挑戰蓋倫的維薩里所撰寫的解剖書，他的《人體的構造》為醫學教育的復興打下基礎。
第03章 維薩里和《人體的構造》
西元三○年左右，亞歷山卓併入羅馬帝國，由於法令和一般異教徒的宗教情懷，導致禁止人類解剖。當時的蓋倫即便從未解剖過人類大體，也沒做過病理解剖，卻成了無可質疑的解剖學權威。
第04章 科學崛起
皇家學會的成員解析了原子組成、發現氫氣、雙螺旋結構和電子，甚至也發明了網際網路、建立同儕審查制度。這是世界上第一個科學組織，為現代科學及19世紀醫學的科學化轉型，奠定了一定的基礎。
第05章 威廉•哈維與約翰．杭特
約翰啟動一個正確治療戰傷的研究計畫。其他多數的外科醫師堅持用老方法治療創傷，但約翰開始意識到「少即是多」。他的外科醫師同事其實只是不斷從傷口抽入骯髒的手，造成更大的痛苦並加速患者死亡。約翰選擇不刺探傷口並將槍傷擴大，而是極安靜的治療傷口。
第06章 病理學
十九世紀晚期，外科醫師從放血者和排膿的人，搖身一變成為診斷學家，與病理學家一起治療疾病。長久以來，外科醫師一直試圖擺脫語理髮師的糾結，如今透過科學重新定義外科的治療行為成就了。
第07章 細菌
科萊奇卡去世後兩個月內，第一科入口處放置了一碗含氯液體，稀釋成消毒劑濃度，每個醫護人員獲令要洗手。短短幾個月內，產褥熱的死亡率就急遽下降，僅僅在維也納，就有成千上萬產婦的性命獲得拯救。
第08章 抗生素
除了發現「致」病的原因，也有另一群科學家致力於找出「治」病的解方。時逢世界大戰，人們忙著互相殘殺，而醫師則忙著與重症與創傷抗戰，青黴素就是首度戰役中的英雄。
第09章 麻醉
遠在科學家和醫師瞭解人體有多複雜，還有疾病以及治癒的概念之前，有必要先專心解決減痛的問題。就算醫學的不斷演化，僅僅只是止痛，也將是極大的勝利。
第10章 常規手術
隨著時代進步，外科醫師逐漸從某些希望不大的急診病患，轉向一旦外科介入就可能真正產生改變的患者，像是疝氣手術或乳房根除術。在比勒斯之前，病人只在極端狀況下住進醫院，但現在常規手術變得可能，外科醫師對於手術的信心正逐漸增加。
*下冊將集中在移植醫學和植入物的革命
導讀
從蒙昧無知到引領進步的外科手術史
皮國立 (國立中央大學歷史研究所副教授兼所長)
捧讀本書，是新奇且令人眼界一開的體驗。遠古時期，人們茹毛飲血，與自然野獸搏鬥，和部落敵人纏鬥，各種外傷、骨折絕對是人類歷史最悠久的疾病。但在東西方醫療史的發展中，外科似乎都不太受到重視。在中國醫療史的研究中，外科史是長期被忽略的領域，直到近幾年才受到研究者的關注，[1]而明清以降的外科醫者，地位更是低下。[2]而在西方醫學史中，外科技術在文藝復興以前，同樣未受重視，從事這門技術的人員常常是理髮匠、屠夫之流，與我們今天的認知可謂天差地別。
大衛•史耐德醫學博士（David Schneider MD.）寫的這本書，以西方外科史為主，提綱挈領地梳理從古代到現今外科醫師所面臨的各種挑戰與困境，並分析科學家如何一一突破困境，勇於接受挑戰並獲致成功的因素，讀起來頗讓人有豁然開朗之感。當然，這本書還是有其論述上的重點，細部來說，本書更偏重於十五世紀之後，而大約有一半的篇幅著重在十九世紀之後的發展，且當中更偏重現代世界外科技術之突破。
著名史家羅家倫（一八九七~一九六九）指出：「人事間相互的推動和影響，也和自然界受到動力的支配一樣，越近的力量越大。用一個粗率的比方來說，好像水中拋了一個石子，最近的圈子所受的推動最大，越遠的越淡下去了」「要知道人類或民族過去的來歷和演進、現在的地位和環境，以及他將來的生存和發展，都非研究他近代的歷史不可。」[3]故我認為本書著重近代西方世界的寫作策略，無疑是具新穎性且更為重要的，更何況市面上已有許多西方醫學史或外科史的各種專著或科普著作出版，若再寫一本一模一樣的著作，實在無甚新義。相反地，本書作者本身就是一位經驗豐富的外科醫師，所以對手術過程的描述、專有名詞的掌握，都具有很高的專業度。更重要的是，他以慧眼獨具的專業觀察，發現我們正處在一場歷史變局與革命當中，準確來說，這份創新就是植入物，甚至稱為永久植入物，乃由塑膠、金屬、有機、生物和電子材料製成。
我是一位歷史學者，醫學技術的實際，我並無能力評論。不過，就史學選題而言，這本書是非常有特色的，即使市面上已有不少醫學史著作可供閱讀，但過去對於書寫醫學工程、醫學材料發展史的專書，在臺灣出版界較受忽略，從這一點來看，出版社獨具慧眼地翻譯出版這本書，可以說補充了目前西方醫學史讀物的不足，也提供了國內對醫學工程和生物科技有興趣的讀者，一本極佳的參考讀物。
並且，作者對於歷史關鍵變遷因素之分析也毫不含糊，例如書內對近世西方文明的描述，提到人類對自己的瞭解，透過新發明的玻璃和鏡子的誕生，混雜著地理大發現前後地圖上所呈現的世界觀，不斷複雜化人類的思想，最終使得科學家超越了過往的視界。在這些歷史變遷中的科學或醫學家，例如他對維薩里的描述提到：「外科手術通常是由那些喜歡動手敲敲打打、個性有些奇怪孤獨的天才，以及能帶給人啟發和頑固不群的人所打造的。」非常傳神。不過他能走出自己的路，靠的絕不是只有孤高的奇才，而是還有那個時代思想的解放、人文主義的躍升，還有印刷術的進步和藝術繪圖能力，都使得新的解剖學知識得以廣泛傳播，而且較過往更加迅速，那些手繪圖像可以不斷被複製，顛覆了人們對身體的認識與想像。
作者揭示了西方科學革命的基本精神，不是循規蹈矩，最後考試考第一名。其精神就好比是一種「數學家對哲學家的權威做出成功的反抗，也同時反抗了神學家的權威」。這些新時代的引領者，必須具備豐富的想像力、勇氣、實證精神、挑戰權威的勇氣，打破常規，才能達到創新。讀者細讀此書，當能體會其中深意。
作者雖具有外科醫師背景，但書中並非只專注於外科史的本身而已，作者為讀者貼心的梳理大時代的背景，例如文藝復興、大航海時代和科學革命等史事，以及當中重要的科學家，包括我們耳熟能詳的伽利略、培根、牛頓等人，這些論述都顯示了現代醫學和科學是並肩同行的，不可能「科學」發展還處在蒙昧時代，而「醫學」就能獨自綻放耀眼光芒。而探究成功與創新的因素，也正是歷史的一大功用，本書提供了西方科學史的脈絡，讓讀者不致陷入只有外科的醫學史當中；在專題論述時，又能兼顧大的時代背景，誘發讀者思考改變與創新的因素，實為難能可貴。
書的後半段，著重論述的是各種醫療器材進步的歷史，並論述了醫療植入物的各種樣態，包括關節置換、放置心臟支架，內視鏡手術和更換心臟瓣膜等植入物手術，約莫到了二十世紀中期以後，它們才逐步發展成為一種穩定的醫療技術，作者稱為「植入物革命」。有趣的是，作者從臨床醫師的視角，毫不避諱地談述這些發明背後所衍生的問題。一個顯而易見的危險就是「故障」，它比任何電子或機械商品故障都要來得恐怖且致命，包括在體內心臟節律器的電池故障或電線斷裂，想到就讓人覺得不寒而慄。如果植入物未正確消毒，患者可能會死於感染，就算零件只是出現小問題，被植入之金屬零件周圍的組織將會發炎、腫脹，最終導致關節周圍的肌肉、肌腱、韌帶或骨骼受到破壞，那種疼痛和破壞力，恐怕還不如當初選擇不要放入植入物吧？個人的閱讀感覺是，明明還未確定安全，怎麼這些故事中充滿了災難性的故障？這可能是醫療史上常見的兩難，新科技往往充滿誘惑又存在危機，大凡顛覆了現狀，自然就不可能毫無爭議。那麼，如何進行風險評估和怎麼收拾善後？就需要先進的醫學專家或醫療政策管理者多加思量。這當中最麻煩的事，恐怕是每位醫師都有其專科之專業知識，但醫療、生物醫材則完全是另一門專業，醫師對醫材的理解和評估，恐怕除了看學術期刊、報告外，大部分可能仰賴醫材業者提供的資料。真實情況如何、誰來評估風險和後續的問題？病患有無被充分告知風險？這些複雜的問題，恐怕每天都在大型醫療院所內上演。
作者對上述這些複雜問題之分析，已超越一般醫療史著作的論述，而引領讀者思索更多現代醫學的實際面向。對照作者所言，在一八六五年之前，任何生病的人，即便是自己一人孤單地待著，都比被醫師「照顧」要來的好，顯見醫者很多時候在面對疾病時的無力感。一百多年後的問題，卻是我們付不起昂貴的醫療器材費用，由於現代醫療保險和醫療器材之批准、審核和補助，往往耗費龐大的資金，現代醫療的一大特色就是非常昂貴，因為更先進且安全的植入物、藥物都非常昂貴，這有時已非科學發展的本體，而是牽涉到複雜的社會、經濟和法律等層面的問題，本書也都有觸及，並誠實看待醫療器材政策的各種缺點。例如，作者點出了美國在植入物註冊方面的缺失，以及一些醫療器材製造商間的祕辛，可讓讀者更進入現代醫療的情境當中，值得一讀。凡走過顛簸的道路，必留下可貴的經驗，或許在閱讀歷史後，能更加吸取各式經驗之教訓，從本書中學習到歐美國家怎麼應對這些棘手的問題。
本書還能以醫師的視角，於行文中夾敘夾議，時而抒發自己的感想，時而分享自身或醫界的大小故事，所以讀來頗感趣味盎然，深具臨場感。歷史的有趣之處就在於，若以牛頓為例，今日讀者可以看到牛頓誕生之前時代之蒙昧、牛頓時代的發現與突破，以及現代，那牛頓所不知道的世界，而讀者們竟然就在這場醫學革命之中，穿越古今，讓想像力馳騁，豈不正是讀科技史、醫療史之趣味，願讀者也能享受這種傲世古今的暢快。本書提供了醫藥從業者一本充實人文素養與歷史基礎知識的媒介，也符合一般大眾歷史的閱讀興趣與需求，那對於外科手術既害怕又感到好奇的讀者來說，本書絕對是一本饒富趣味又不失學術價值的著作。
推薦文
宏觀的歷史，精彩的故事
蘇上豪 (心臟外科醫師，金鼎獎得獎作家)
讀大衛•史耐德醫師所寫的《手術的發明》一書，雖然剛開始覺得有些吃力，但讀著讀著，就被書中精彩的內容所吸引而不能自拔。
在還沒有介紹這本書之前，讓我先分享一個小故事。
兩性在避孕使用的方法，不管是侵入性或非侵入性，女性始終佔著比較吃重的角色，尤其是在一九六○年代，美國生物學家格雷戈里•平卡斯（Gregory Princus）發明避孕藥丸之後，便成為避孕方法的主力。
或許有人會問，難道沒有所謂的男性避孕丸嗎？其實在女性避孕丸問世之前，就有一款神奇的男性避孕藥物出現，可惜一件意外壞了它的好事，或許應該說救了日後可能服用此藥物的男人們。
一九五○年代，美國的生化學家利用老鼠當成實驗動物，想要研究出一款對付寄生蟲的藥物，結果合成了代號WIN-18446的化合物。不幸的是，它無法達到應有的治療效果，但觀察這些實驗組的老鼠族群時，科學家發現了滿有趣的事情，就是服用WIN-18446的雄鼠，沒有一隻可以讓雌鼠懷孕。
雌鼠的解剖看起來正常，但實驗室人員發現雄鼠身上的精子數目明顯下降，甚至停止製造。不過停止WIN-18446的使用，它們的精蟲數目又會恢復正常。
由於當時對藥物實驗的規範相當粗糙，於是WIN-18446的研究團隊找上俄勒岡州的監獄，利用那裡的數十名男性囚犯成為研究對象，結果在十二週的時間裡，發現這些男性精蟲數目下降，但身體並沒有什麼不好的副作用。尤其讓他們感到興奮的是，停藥後沒多久，其精蟲的數量能迅速恢復正常。
一切看起來是那麼美好，可惜某位囚犯在服用WIN-18446的期間，竟然利用關係偷渡了一瓶威士忌到監獄內飲用，結果在喝酒的當天晚上就出現問題，不只噁心、嘔吐、不停冒冷汗，整個人還神智慢慢不清，送醫發現是藥物中毒的現象。
後來實驗室人員發現，造成這位囚犯身體不適的原因，竟是WIN-18446會抑制體內乙醛脫氫酶（ALDH）的作用，讓喝進身體的酒精無法轉變成無害的乙酸，反而變成有毒的乙醛，輕者造成宿醉，重則可能致命，於是一個原本是男性避孕丸的明日之星就此隕落。
或許讀者會問，那就在藥盒上注明服用「此藥不能飲酒或食用含酒精相關食品」的警語不就好了嗎？其實沒有那麼簡單，除了當時的法令沒有這種規定之外，另一個重要的原因是在繁衍後代的過程中，男性的角色並沒有負擔懷孕生子的重要性；換言之，衡量其危險，男性服用藥物與否的風險本益比過大，只是為了讓男性的精蟲數目減少而有致命風險，這樣說不過去。
女性就不同了。因為懷孕在一九六○年代還算是有風險的過程，如果沒有避孕的措施而懷孕，女性可能會有妊娠毒血、難產等危險存在，因此使用避孕丸避孕，藥物與懷孕的風險本益比是在可接受的範圍。即便是現在，女性避孕丸還是有一定的使用空間。
故事講到這邊，對於喜歡醫療史的人一定覺得讀起來比較舒服，但如果把男女性避孕藥發展史的時空背景加進來，想必又是另外一番不同的景象。因為在一九六○年代，女權運動方興未艾，女權倡議的人士希望女性對自己的子宮有主導權，所以即便有那麼多副作用，女性避孕丸的推行並沒有得到女性朋友非常大的阻力；另外，一九六四年醫界同時發表了「赫爾辛基宣言」，特別強調醫療行為對於病人要秉持「知情同意（Informed Consent）」和「不傷害（Do No Harm）」原則，所以男女性避孕丸發展的分野就此產生。
對於歷史事件的書寫，剛剛男性避孕藥的故事叫做「微觀」的歷史寫法，若我把女權運動及赫爾辛基宣言的發展故事也鉅細靡遺地加進裡面，那就等於是「宏觀」的歷史著作，史耐德醫師寫的這本書就是屬於後者。
例如在書中談到哈維的「心血運動論」時，史耐德也旁徵博引了當時的很多故事，像是笛卡爾的哲學觀，以及英國國王亨利八世整合了理髮師與外科師公會的作為，當然還有那個惡名昭彰的杭特醫生如何與盜墓人勾結，得到新鮮的大體來解剖；講到外科麻醉發展時，他更揭密一些當時赫赫有名的醫師，為了替病人麻醉以身試藥，結果最後變成吸食古柯鹼大毒蟲，至於是誰？那就請您買本書來閱讀吧！
所以在閱讀本書時，麻煩不要有閱讀一般醫療史的概念，想輕輕鬆鬆藉由一個故事來瞭解醫學發展的脈絡，因為史耐德醫生宏觀的歷史寫法，會讓你變成像是在看一部電影，而不是在看卡通——喜歡歷史故事的讀者們，期待你們在書裡找到和我一樣的樂趣！
內文試閱
- 困境
當我聽到米蘭達的肩膀再次脫臼時，我整顆心沉了下去。一年前，我第一次見到她時，就估計她的兩個肩膀已各脫臼了幾十次。米蘭達是名癲癇患者，而且非常容易出現一種特別可怕的脫臼，她的肱骨頭會被迫轉向後方，直到被擠出關節，而非一般肱骨頭被推向前並朝著胸壁方向的向前性脫臼。這類的完全脫臼需要臨床醫師幫忙復位，而且最好是在急診室的深度鎮靜下進行。但仔細想想，幾千年來卻有非常多患者與慢性脫臼和半殘的肩膀共存。
米蘭達這一次的脫臼讓她的心情低落，身為二十五歲的年輕人，她和她的醫師終於找到一種可以根除癲癇的藥物療法。想要找到適合的抗癲癇藥物，很可能是件棘手的任務，需要平衡藥物副作用與癲癇發作所造成的負擔、尷尬和不便。過去幾個月來，她的癲癇完全沒發作，她甚至開始相信癲癇總算不再來了。但現在她卻待在急診室裡，痛苦且一動也不動地躺在推床上，手抱腹部，沮喪到了極點。她知道接下來會發生什麼事：我們會打上靜脈注射針，用強力的鎮靜劑「把她打倒」，然後我會開始一邊調整她的手，一邊用力拉她的前臂。很明顯地，她對她的癲癇發作比脫臼更不自在，但話又說回來，我現在最重要的工作是幫她把肩膀復位。在人們最低潮時見到他們，然後幫他們回到最佳狀態，是身為外科醫師最大的榮耀。給予他們希望，是加速這個進程的最主要部分，所以我告訴她，會馬上把她的肩膀推回定位；更重要的是，我小心地建議她應該要用手術永遠解決肩膀的狀況，好讓她不再脫臼。她好像從未意識到居然有方法可以治癒她的問題，希望的火花在她的眼裡閃過。她問：「真有方法可以讓我的肩膀不再脫臼嗎？」「是的。」我向她保證，「我們現在能整合各種技術，來解決人們肩膀脫臼的問題。今天我們先搞定這裡的事情，之後可以約在我的診所，好好討論你肩膀的問題。」
米蘭達後來到了診所一趟，與我們一起討論了手術的可能性。經過詳細的說明，她選擇了手術，我們很快處理了她過度拉撐的肩關節囊、磨損的肩關節唇（亦即肩窩周圍堅實的結締組織，負責將肱骨頭固定在對的位置），以及損壞的骨頭表面，讓她的左肩宛如新生。之後的幾個月，她恢復得非常好，兩側肩關節都不再脫臼，更重要的是，她的癲癇也沒有再次發作。現在，她動完左邊肩膀手術的半年後，米蘭達再次回到我的診所，我發現她的肩膀又脫臼了。「她的左肩還是右肩？」我問：「右肩，不是開過刀修好的那一邊。」我的助手克利斯蒂這麼說。
知道她開刀修復後的左肩目前狀態還不錯，我真的鬆了一大口氣。我敲了敲她檢查室的門，然後推門進去，發現米蘭達坐在檢查檯上，我感受到她的緊張。我們其實已經很熟了，但她顯然非常焦慮不安，甚至有些煩躁。
「米蘭達，你還好嗎？」
「我的癲癇又發作了……對不起。」她忍不住說。
我常常看到罹患偏頭痛、癲癇發作、發炎性腸病和其他偶發性疾病的患者，即便他們無法控制這些疾病，但他們還是會不斷道歉。我想，也許是因為他們覺得自己的病與現況有某種因果關係，使他們覺得自己應該為身體狀況欠佳負責。
「最近這次的癲癇發作真的非常嚴重。通常我有一種很強的直覺，會意識到癲癇就要開始了，但這次完全沒有任何前兆。我男友從沒見過我癲癇發作的樣子，對他來說，看到我的臉在抽搐時一團糟的樣子實在很痛苦。你知道，我的朋友有一次把我癲癇發作時的樣子錄了下來，我簡直不敢相信，我看起來有多嚇人。而現在，他也看到了我的這模樣……」她移開了眼神，眼眶裡滿是淚水。
我把手放在她的肩膀上，試著安慰她，「妳知道這不是妳的錯，是吧，米蘭達？」
「我只是覺得很糟糕。當下我還尿了一褲子，不得不穿著充滿尿味的牛仔褲離開餐廳。我真的不知道為什麼我必須經歷這些該死的癲癇。」
「米蘭達，我瞭解這一切很令人難過。看著妳癲癇發作，我也為妳感到難過。這真的很不公平。我希望妳和妳的神經科醫師可以調整妳的藥物，讓妳的癲癇得到控制。我向妳保證我會盡我所能，讓妳的肩膀穩定下來、再也不痛，所以就算妳的癲癇再次發作，妳的肩膀也會沒事。」
在治療癲癇患者的慢性脫臼時，我常會想到那些因癲癇發作而飽受責駡、因具有「惡魔特質」或涉嫌巫術而遭人虐待的患者。當癲癇發作時，患者的臉部扭動，看上去就像是在扮鬼臉，然後是痙攣、癲癇發作，讓古人以為有股超自然力量，接管了患者身體裡的控制台。當患者的狀況越來越嚴重（懷疑與某種地獄來的力量有關），他們在人間的肉體會被頭痛、各種受傷、舌頭咬傷、混亂和精神疾病搞得心力交瘁。
早期只有極少數的哲學家罕見地認為癲癇發作與地獄無關，而是一種肉體疾病。一直到上個世紀，才出現治療癲癇的方法，也差不多在同一時代，醫師才得以控制肩關節脫臼的狀況。幾乎每一位醫界的先驅者，都會對某些事情的現況感到憤怒。即便到了現代，當和某些背負沉重負擔的患者對話時，我還是會對他們的「dis-ease」(譯注：原文為疾病之意，由字根dis〔失去〕與ease〔安逸〕組成)感到悲傷與心煩，而我知道我的醫學先輩們在很大程度上，對於自己對病因和療法如此缺乏瞭解而感到厭惡。
尼爾醫師（Dr. Charles Neer）瞥了一眼哈里森夫人肩膀的X光片，沒一會兒就認定這位年邁紐約人的手臂可能沒得救了。雖然令人沮喪，尼爾醫師卻發現這已是本月第三起嚴重的肩關節骨折，而他對於這些患者完全幫不上忙，真的是一點有用的方法都拿不出來。這使無力感在他冷靜的外在下悄悄翻騰著。稍早，他被叫到急診室會診一位七十歲的曼哈頓老婆婆，她在自己的公寓摔倒，後來被轉到哥倫比亞長老會醫學中心。雖然尼爾醫師知道他所任職的醫院，是世界上最早提供「骨折治療」的醫院，但尼爾醫師也知道若是在1951年，他完全沒辦法為哈里森夫人做什麼，既沒辦法動手術，也沒辦法打石膏，就連祈禱可能也沒用。
一直到1895年發現了X光，倫琴（Wilhelm Röntgen）徹底改變了骨折的治療方式。透過X光得到骨折位置和「類型」的重要資訊，醫師不再只是盲目地矯正彎曲或破碎的肢體。此外，骨折的各種分級報告，也很快出現在醫學期刊上，這在之後將成為治療的指引。至於身體的每一塊骨頭，很快也都擁有自己的分級方式，並且通常會以這些分級方式的主要作者來命名。在20世紀上半葉，雖然治療患者的方式沒有任何進展，但醫師們已開始注意到骨折有某些可預測的模式。
「肩關節手術之父」考德曼（Ernest Amory Codman）是肩關節手術領域的變革者。他在1934年出版了《肩關節外科學》（The Shoulder），這是第一本專門用來治療肩關節的教科書。考德曼在醫學上推動了許多關鍵變革，包括預後研究、醫院認證、癌症註冊制度，以及肩關節手術的進步。儘管考德曼博士是醫學的先驅（尤其是在肩關節手術這領域），但他卻從未在期刊上發表過任何一篇關於肩關節骨折、關節炎、旋轉肌群撕裂或肩關節脫臼的論文。經歷職涯上的大起大落後，考德曼醫師於1940年去世，享年七十歲；之後飽受戰火摧殘的十年，只零星出現一些關於治療肩部粉碎性骨折的報告。當時這些論文（用英文、義大利語和德語寫成）雖然僅在半個世紀前發表，對現代讀者來說卻是過於簡略，若放在今日，出版的機會根本為零。一般而言，作者的結論是：只要簡單去掉骨頭的碎片，即便是粉碎性的肩關節骨折手術也已經相當成功，剩下那個空蕩蕩的肩窩，則有待一團疤痕組織自行癒合，最終只期待留在外側的「小手臂」（Flail arm，指手臂截肢後剩下的殘肢，依截肢高度的不同，有的殘肢只剩下一些些皮肉，幾乎完全沒有功能，有的還能套上義肢）能提供僅有的一點功能就好。這份1940年代的期刊，沒有測量肩關節的角運動、沒有疼痛量表，對於功能的敘述也僅佔了極小的篇幅。
醫學界顯然需要對這樣的患者進行更科學（而不那麼道聽塗說）的評估，而年輕的查理斯．尼爾（暱稱為查理）回應了這個需求。
尼爾二世在奧克拉荷馬州維尼塔出生和長大，與他身為內科醫師與外科醫師的父親（暱稱為老尼爾）同名。他的父親出生於紐約，在聖路易士接受訓練，在印第安人的領土上從事邊境醫學。這塊區域之後成為了美國第四十六州。老尼爾醫師也同樣是醫師的兒子。查理有一次回憶起他的父親，說：「他從沒想過我除了當醫師之外，還能從事什麼。」3
1917年11月10日查理出生時，奧克拉荷馬州的維尼塔（Vinita）就是邊境小鎮的縮影。奧克拉荷馬州於1907年獲得州的地位，由（西部）奧克拉荷馬州和（東部）印第安領地的許多獨立印第安領土所組成。維尼塔位於奧克拉荷馬州東北部（靠近堪薩斯州和密蘇里州邊境），位於切羅基土地的正中心。當時，老尼爾剛從密蘇里州搬到那裡，開始準備大顯身手。
老尼爾就在城鎮的主要交叉口（威爾森街和伊利諾伊大道），也就是現在的66號公路上建立了他的診所。只要稍微搜尋，你就可以找到老尼爾醫師從聖路易士到密蘇里州春田鎮，然後再到維尼塔的路線。0907年，當他還是住院醫師時，曾在《美國醫學會期刊》（Journal of the American Medical Association）上發表論文。1908年，他在春田鎮工作。1909年，他在維尼塔開啟自己的事業。查理在1917年出生，當年他的父親三十八歲，查理在那成為土生土長的奧克拉荷馬小夥子，同時也是成績不錯的馬術運動員。老尼爾醫師和他的妻子，希望兒子能成為一名醫師，因此決定將年輕的查理送上火車，去到位在明尼蘇達州法里博的沙塔克軍校（現為全美冰球聯賽人才的主要培訓地）。他在那裡完成了醫學預科，網球和足球也打得很好。沙塔克的卓越教育，使他為進入達特茅斯學院做了萬全準備。1939年，他進入達特茅斯學院就讀，1942年從賓夕法尼亞大學醫學院畢業。
1943年在費城完成實習後，查理的外科訓練因二次大戰而中斷。與二戰期間的許多醫師一樣，在這段人生暫時停擺的其間中，尼爾醫師在歐洲（喬治巴頓將軍［General George S. Patton］領導下）、菲律賓（麥克亞瑟將軍［General Douglas MacArthur］領導下）的野戰醫院和日本的一家綜合醫院任職。
1945年，尼爾醫師回到美國，這也是他人生中第一次搬到紐約。在接下來的半個世紀，出身鄉村的尼爾醫師住在世界上最繁忙的城市，並成為有史以來最有影響力的外科醫師。他來到紐約時，歐洲在醫學的領導地位逐漸轉弱，他便成為美國本土的先驅者。他的論文在所有骨科手術中被引用的次數最多，跟他學習肩關節手術的學生，陸續成為全世界最具影響力的意見領袖。無論是肩關節炎、旋轉肌群撕裂、肩關節脫臼、肩膀僵硬，以及肩膀疼痛的治療方式，都深受他原創性的觀點影響。這一切都始於他勇於點出當時骨科醫師面對嚴重肩關節骨折時，毫無能力可言的真相。
1940年代晚期，尼爾在紐約骨科醫院完成了骨科住院醫師訓練（該醫院將在1950年代初加入曼哈頓上西區的哥倫比亞長老會），他的老師是帶領骨折治療團隊的醫師：達拉奇（William Darrach）、莫瑞（Clay Ray Murray）和麥克勞克林（Harrison McLaughlin）。現代化的骨科分為許多部門：足踝專科、運動醫學專科、一般關節專科、脊椎專科、腫瘤專科、手專科、肩肘專科，以及小兒矯形專科：但在1940年代，由於合金技術和抗生素製造出現了史無前例的重大演進，骨科經歷了重大轉變，骨折照護成為了骨科的第一個專科。1942年，尼爾醫師才剛成為實習醫師，也是青黴素在美國剛開始使用的第一年，就扭轉了開放性骨折（骨頭刺穿皮膚的骨折）可能致命的現象。
在抗生素出現之前，任何手術都極具風險。因此在二戰後，沒有醫生積極地想將某些類型的異物放人體內。無論是植入象牙、骨頭、玻璃、金屬、塑膠還是橡膠的過往紀錄都糟糕透頂：幾乎每一次植入都會導致感染，最終又需要切除。如今我們都知道，骨折和創傷患者幾乎都需要固定骨折部位，但幾個世代以前的人根本沒有這種觀念。就像治療無望的中風患者一樣，骨折患者在能夠下床坐輪椅或站在床邊前，會被要求躺在床上好幾週甚至好幾個月。雖然無法用手術重新組裝骨頭碎片，但當時的骨科醫師先驅們，比古代「郎中」要好一點。既然無法「修復骨折」，那就用沉重的石膏繃帶和令人眼花繚亂的繩索、滑輪、夾板和頭頂框架，來治療那些平躺在床上的患者。
達拉奇醫師當年七十歲。尼爾醫師剛從太平洋戰爭歸來時，達拉奇正準備從外科生涯中退休。達拉奇醫師是當時世界上最優秀的骨折專科醫師，他倆的執業生涯在紐約有短暫的交會。這位資深的外科醫師對尼爾醫師，留下了極大的影響。幾十年後，尼爾仍稱達拉奇醫師為「我的首領」。當尼爾醫師還是住院醫師時，他出版了他的第一篇論文〈關節囊內的股骨頸骨折〉，最終這篇論文發表在1948年11月的《美國外科期刊》。這篇論文是與麥克勞克林醫師（當時哥倫比亞醫院骨折專科主任）共同撰寫。這篇長達五頁的論文，回顧了過去十三年間一百三十名骨折患者（1932～1944）的狀況，並整理出一張回顧資料的圖表和X光判讀報告。一百三十名患者全都患有髖關節股骨頭骨折，並且全部用史密斯—彼得森固定器、金屬板和骨螺絲固定進行治療。這種固定器釘，是由極具創意的哈佛大學骨科醫師史密斯—彼得森（Marius Nygaard Smith-Petersen）所發明。論文中使用了十四張圖表整理了患者簡介、疾病狀態與簡單的患者滿意度等數據。值得注意的是，論文中並沒有現代骨科論文必須要有的預後評估、髖關節的活動範圍和疼痛量表。然而，論文中清晰的推理邏輯，以及論文的格局與結論，展現出他的天分。
這份論文做出六個關於髖關節骨折的結論，如今這些結論已被視為基礎知識：
•修復髖關節骨折或是復位的最佳時機是……馬上。（拖延手術沒有任何好處）
•股骨頭外翻導致壓迫性骨折，最好的治療是內固定（指以植入物，如金屬骨釘、骨板、連接桿或骨針固定斷骨，以協助癒合），而且應避免臥床休息。（尼爾醫師認為當骨頭固定後，患者盡快下床能讓預後更好）
•妥善處理的開放式復位（Open reduction，指以手術切開並將斷裂異位的骨骼移回原位），會比封閉式復位或是盲目地打骨釘，更確實、恢復時間更短，也不會更危險。
•開放性復位不會增加後續無菌性壞死的發生率。（手術本身不會導致骨頭壞死，骨折才會導致壞死）
•結果只有在客觀評估後才能知道。（呼應了17、18世紀偉大的科學家和外科醫師所說：「不要聽信任何人的話。」）
•幾乎所有髖關節打骨釘產生的不良結果，主要來自骨釘沒打好之故。（這是尼爾醫師在他的第一篇論文中的最後一句話。他說得很清楚：「技術」非常重要）
就在發表這篇髖關節骨折的論文後沒多久，尼爾於一九四九年完成了他的住院醫師訓練。沒過多久，他成為哥倫比亞大學醫學院骨科部的助理教授，服務於曼哈頓上西區的骨折治療中心，處理傷患全身各處的骨折。身為曼哈頓人，有好幾家世界級醫院供他們選擇，而這些醫院都自豪地誇耀著全新的服務，亦即骨折治療。新建好的哥倫比亞長老會醫療中心位於晨邊高地（1928年完工），服務區域包括北曼哈頓、布朗克斯區，甚至紐澤西。在喬治華盛頓大橋完工後（1932年），甚至延伸到了哈德遜河對面的衛星城市。
而尼爾來到哥倫比亞的時間正好。在醫學院與大學合併後，校園和橋梁開始陸續建設，而戰後的繁榮剛好為他提供了不斷增加的患者。五十年後，尼爾回想當時的狀況，說：「我在紐約哥倫比亞長老會醫療中心骨科部（1946～1949），擔任住院醫師進行骨科手術的期間，治療肩盂肱關節各種問題只有一個方法，就是融合手術（指將不穩定的關節前後用骨釘或支架固定，讓彼此融合在一起，增加關節穩定度）或切除，不管是結核、感染和舊傷的處理方式都一樣。當時我對近端肱骨嚴重位移性的骨折脫臼很感興趣，仔細研究了過去治療這種狀況的各種方法……發現可以用開放式復位加上內固定、封閉式復位和移除肱骨頭部等方式來處理。」4
當時只有很少的資源，能引導身為骨科住院醫師的尼爾找到治療肩關節骨折與脫臼的方法。就連考德曼長達五百頁的巨著《肩關節外科學》，也都只聚焦在棘上肌肌腱和滑液囊，而沒有提到任何治療肩關節炎和骨折的有效方法。但沒有人會責怪這位波士頓的外科醫師所知甚少，畢竟他在1940年去世，那個時候還不瞭解青黴素、用螺絲內固定骨折，甚至關節置換這些知識。關於骨折的手術治療，考德曼只說：「即便只是延緩幾週，盡早開刀還是比較好。處理肱骨頭部骨折時的手術技巧，多半影響了患者能否快速且舒適地恢復，但不影響最終的預後結果。在大多數的情況下，回復結果有其自然病程。恢復時間延長或是無法恢復正常功能，多半與手術時的判斷失誤有關。」5 書中關於手術的敘述僅只於此，沒有手術技巧的建議，當然也沒有對植入物的任何評論。在1934年的時代，這些通通都不存在。
[1]李建民，《華佗隱藏的手術——外科的中國醫學史》（臺北：東大圖書公司，2011）。以及李建民，《近世中醫外科「反常」手術之謎》（臺北：三民書局，2018）。
[2]皮國立，〈現代中醫外、傷科的知識轉型――以醫籍和報刊為主的分析(1912-1949)〉，《故宮學術季刊》36.4(2019)，頁61-120。另一個有趣的案例是Yi-Li Wu, “A Trauma Doctor’s Practice in Nineteenth-century China: The Medical Cases of Hu Tingguang ,” Social History of Medicine 30.2(2017.05) , pp. 299-322.
[3] 羅家倫，〈研究中國近代史的意義和方法〉，《羅家倫先生文存》(臺北：國史館，1976)2卷，頁51。
